Protocolo de sustitución de anticoagulantes y antiagregantes en las infiltraciones para el tratamiento del dolor crónico, atendiendo al riesgo hemorrágico y trombótico

Resumen

El dolor crónico es una de las principales causas de incapacidad e impotencia funcional en la sociedad actual. La mayor demanda y complejidad de las infiltraciones en las unidades de dolor crónico aumenta cada día. Por otro lado, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares son las que generan más morbi-mortalidad en nuestro medio. Por ello, uno de los problemas que nos encontramos, previo a la realización de las infiltraciones, es el aumento del número de pacientes que están bajo tratamiento antiagregante plaquetario (AAP) y/o anticoagulante. La toma de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes suscitan una gran preocupación en las infiltraciones que afecte al neuroeje, infiltraciones miofasciales profundas o bloqueos profundos, ya que estos procedimientos presentan un riesgo hemorrágico elevado. El objetivo de esta guía es mejorar la calidad y seguridad en la atención de los pacientes antiagregados y anticoagulados de cara a recibir una infiltración en la Unidad de Dolor, así como evitar derivaciones innecesarias a otros especialistas. Es preciso conocer el riesgo hemorrágico de los procedimientos que vamos a realizar, pero también los motivos por los que el pacientes esta antiagregado y anticoagulado3 y los límites de seguridad de cada fármaco, no sólo para poder ser conscientes de las consecuencias de una suspensión inadecuada de estos tratamientos sino para poder establecer una adecuada terapia puente con HBPM si estuviese indicada. Para ello los pacientes anticoagulados se dividen en dos categorías según la infiltración a realizar: los que precisan suspender los ACO y realizar terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los que no. Los anti-vitamina K se suspenderían los 3-5 días previos a la infiltración. Los DACOS entre 3-5 días, dependiendo del fármaco. La terapia puente de HBPM se iniciaría al día siguiente de la suspensión del anticoagulante. Contemplamos situaciones especiales como la insuficiencia renal, que aumenta los intervalos de seguridad en la suspensión del fármaco para los Anticoagulantes Directos (DACOS) y precisa de variaciones en la pauta de HBPM para la terapia puente. La reintroducción de los DACOS se realizará a las 24 horas de la técnica sin necesidad de poner HBPM de manera simultánea. Junto con los anti-vitamina K se debe pautar a las 24 horas de la infiltración, y durante los 5 días posteriores, una HBPM hasta que el INR este en rango terapéutico (realizándose el control de manera ambulatoria). Los pacientes en tratamiento con AAS tendrían dos categorías: técnicas que se pueden realizar manteniendo el AAS y las que no. El resto de antiagregantes tendrían tres opciones: técnicas que precisan suspenderlos para realizar las técnicas con intervalos de seguridad diferentes para cada fármaco, técnicas en las que sería necesario sustituirlos por AAS en función del riesgo trombótico y aquellas que no precisarían modificaciones de la pauta. El intervalo de suspensión de los AAP antes de la infiltración sería: AAS 3-4 días, Clopidogrel 5-7 días, prasugrel 4-6 días y ticagrelor 3-5 días. La suspensión en el número menor del rango requerirá de una evaluación multidisciplinar del caso. Todas las recomendaciones sobre la suspensión de antiagregantes persiguen el objetivo de llegar a la prueba con los niveles de fármaco lo suficientemente bajos para no producir un sangrado con riesgo vital y a la vez que permita alcanzar los niveles terapéuticos de cada antiagregante plaquetario o anticoagulante lo más rápido posible tras la reintroducción1. La sustitución de los AAP por HBPM a dosis terapéuticas es una posibilidad no completamente validada. En pacientes con antiagregante y anticoagulante se deberán seguir las indicaciones para cada fármaco de manera independiente. En situaciones muy concretas como la DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE o TRIPLE TERAPIA ANTITROMBÓTICA, lo más aconsejable es esperar a que el riesgo trombótico disminuya. Si la infiltración/bloqueo fuese mandatorio, aunque nos atrevamos a dar unas recomendaciones, lo más prudente es tomar una decisión consensuada MULTIDISCIPLINAR entre los equipo de Hematología/Hemostasia, Cardiología y Unidad del Dolor. En un principio se recomendaba esperar más de 12 meses antes de suspender la doble antiagregación en pacientes con stent farmacoactivo. Sin embargo, los stents de nueva generación permiten modificaciones de este margen de seguridad sobre el que nos deberá asesorar el cardiólogo intervencionista. Especial consideración merecen otros fármacos de consumo habitual, producen alteraciones de la hemostasia: AINEs, inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Recomendamos solicitar un estudio de coagulación completa (AP, TTPA, fibrinógeno) a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a infiltraciones de moderado o elevado riesgo hemorrágico previo a la infiltración y el día de la misma en aquellos pacientes en tratamiento con anticoagulantes