ABSTRACT
A 42-year-old male with precedents of alcoholism, abuse of cocaine and fracture of right tibial plateau of six months of evolution that was treated surgically, at a first time, and required multiple reinterventions for infection of the surgical wound and osteomielitis. The patient presented depressive sindrome and was polymedicated with endovenous antibiotics and opioids, and oral formulations of benzodiazepines, analgesics and rescue medicaments (distraneurine, bromazepam, pregabalina, paracetamol, metamizol, tramadol, Enantyun® and morphine). The patient was presenting especially pain of neuropathic type with a VAS of 8, so benzodiazepines were suspended and analgesia is changed by oral route: Pregabalina (150 mg-0-150 mg), amitriptilina (0-0-25 mg), Oxycontin® (10-0-10 mg) and paracetamol 1 g/8 h. When the decrease of opioids dose was possible for good pain control,the patient presents an important stupor in the night, without answering to stimuli and obey orders, which it alternates with important psychomotor agitation, incoherence in language and disconnection with the environment. This syntomatology persists.
The habitual doctors of the patient were believing in an overdosage of opioids as origin of the syntomatology.
In this case we would have to make a differential diagnosis with the principal reasons of confusional syndrome with: Blood poisoning, endocarditis, cerebral abscesses or stroke, orthopaedic (hip and knee), postoperatory delirium, drugs (opioids or triciclics).
The polymedication was suspected as main cause of the syntomatology, though the only thing that seems to be clear is that the psychomotor agitation was due to an abstinence syndrome to opioids, but it was necessary to look for another reason for the repeated decrease of the level of conscience. The postoperatory delirium is very feasible in this patient, though the consulted literature does not give great evidence on which medication used for the anesthesias could caused the confusional syndrome.
A great number of alterations of the behavior are associated with cerebral strokes in the territory of the cerebral artery right average. A confucional syndrome in 13-48 % of the patients in the acute phase of a cerebral stroke. A 12 % of the cerebral strokes occurs in patients younger of 45-year-old, being the way of presentation of very diverse systemic or local diseases, nonetheless, in 40 % of the cases are unnoticed.
The confusional syndrome is underdiagnosed. The false myths on the opioids, the opiofobia and the low knowledge of this medication carry to a therapeutic breach by the patients and/or sanitary personnel. The syndrome of abstinence has to be counted when we diminish dose of opiods taken chronically. It is important to follow a scheme of differential diagnosis to assure ourselves the accurate diagnosis of the underlying pathology.
RESUMEN
Varón de 42 años con antecedentes de alcoholismo, abuso de cocaína y fractura de meseta tibial derecha de seis meses de evolución que se trato quirúrgicamente, inicialmente, y precisa de múltiples reintervenciones por infección de la herida quirúrgica y osteomielitis.
El paciente presentaba ánimo depresivo y estaba polimedicado: antibióticos endovenosos y opioides, BZD, analgésicos y fármacos coadyuvantes v.o. (distraneurine, bromazepam, pregabalina, paracetamol, metamizol, tramadol, Enantyun® y morfina).
El paciente presentaba sobre todo dolor de tipo neuropático con un EVA de 8, por lo que se suspenden las BZD y se pauta analgesia por vía oral: pregabalina (150 mg-0-150 mg), amitriptilina (0-0-25 mg), Oxycontin® (10-0-10 mg) y paracetamol 1 g/8 h. Cuando se plantea la disminución de la dosis de opioide por buen control del dolor, debuta con un cuadro de estupor importante por la noche, sin responder a estímulos ni obedecer órdenes, que alterna con agitación psicomotriz importante, incoherencia en el lenguaje y desconexión con el medio. Este cuadro persiste.
Los médicos habituales del paciente creían en una sobredosificación de opioide como origen del cuadro.
En este caso tendríamos que hacer un diagnóstico diferencial con las principales causas de síndrome confusional con: septicemia, endocarditis, abscesos cerebrales, ortopédica (cadera y rodilla), delirio postoperatorio, toma de opioides o tricíclicos.
La polimedicación era sospechada como causa principal del cuadro, si bien lo único que parece claro es que la agitación psicomotriz se debía a un síndrome de abstinencia a opioides, pero había que buscar otra causa para la disminución reiterada del nivel de consciencia.
El delirio postoperatorio es muy factible en este paciente, aunque la literatura consultada no aporta mucha evidencia sobre que la medicación usada para las anestesias de este paciente sean las precipitantes de este cuadro.
Una gran variedad de alteraciones del comportamiento se ven asociadas a infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral media derecha. El síndrome confusional aparece en el 13-48 % de los pacientes en la fase aguda de un infarto cerebral. Un 12 % de los ACVA se dan en pacientes menores de 45 años, siendo el modo de presentación de muy diversas enfermedades sistémicas o locales, aún así, en el 40 % de los casos no se puede diagnosticar la etiología.
El deliro es un cuadro infradiagnosticado. Los falsos mitos sobre los opioides, la opiofobia y el escaso conocimiento de esta medicación conllevan a un incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes y/o del personal sanitario. El síndrome de abstinencia ha de tenerse siempre en cuenta cuando disminuimos la dosis de opioide que se toma de forma crónica.
Es importante seguir un esquema de diagnóstico diferencial, ya que con ello nos aseguramos el diagnóstico certero de la patología subyacente.