ABSTRACT
Chronic pain is one of the leading causes of disability and functional impotence in today’s society. The increased demand and complexity of infiltrations in chronic pain units increases every day. On the other hand, cardiovascular and cerebrovascular diseases are the ones that generate more morbi-mortality in our environment.
Therefore, one of the problems that we face, prior to the infiltration, is the increase in the number of patients undergoing antiplatelet therapy (AAP) and/or anticoagulant therapy. The intake of antiplatelet agents or anticoagulants is of great concern in order to offer the patient an infiltration that affects the neuroege, deep myofascial infiltrations or deep blockages, since these procedures present a high hemorrhagic risk. The objective of this guide is to improve the quality and safety of antiaggregated and anticoagulated patients in order to receive an infiltration in the Pain Unit, as well as to avoid unnecessary referrals to other specialists. It is necessary to know the hemorrhagic risk of the procedures that we are going to carry out, but also the reasons why the patients are antiaggregated and anticoagulated and the safety limits for laying off each drug, not only to be aware of the consequences of an inadequate suspension of these treatments but to be able to establish an appropriate bridging therapy with. There are also certain circumstances that may increase the risk of procedural bleeding (alterations in the anatomy of the spine, multiple punctures, not using scopia, aspiration of blood after puncture...). This may influence the reintroduction of antiplatelet and anticoagulant therapy, which will be routinely reintroduced within 24 hours of infiltration. The anticoagulated patients are divided into two categories according to the infiltration to be performed: those who need to discontinue anticoagulants and to perform low molecular weight heparin (LMWH) bridge therapy and those who do not. Anti-vitamin K would be discontinued 3-5 days prior to infiltration. Direct Anticoagulants (DACOS) between 3-5 days, depending on the drug. LMWH bridging therapy would begin the day after the anticoagulant suspension. We contemplate special situations such as renal failure, which increases the safety intervals in the suspension of the drug for Direct Anticoagulants (DACOS) and requires variations in
the pattern of LMWH for bridge therapy. The reintroduction of DACOS deserves special mention. This is done within 24 hours of the technique without the need to put LMWH simultaneously. In addition to the anti-vitamin K, an LMWH should be administered within 24 hours of infiltration, and during the next 5 days, until the INR is within the therapeutic range (control performed on an outpatient basis). Thus patients on acetyl salicylic acid treatment would have two categories: techniques that can be performed while
maintaining ASA and those that do not. The remaining antiplatelet agents would have three options: techniques that need to be suspended to perform the techniques with different safety intervals for each drug, techniques in which it would be necessary to replace them with AAS based on thrombotic risk and those that would not require modification of the schedule. The acetyl salicylic acid must be interrupted: ASA 3-4 days, Clopidogrel 5-7 days, Prasugrel 4-6 days and Ticagrelor 3-5 days (Suspension in the lower number of the range will require a multidisciplinary assessment of the case).
All recommendations have the objective of getting to the infiltra-tion with drug levels low enough not to produce life-threatening bleeding and at the same time allow the therapeutic levels of each platelet or anticoagulant antiplatelet to be reached as fast possible after reintroduction. The replacement of antiagregant by LMWH at therapeutic doses is a possibility that is not completely validated.
In patients with antiaggregant and anticoagulant the indications for each drug should be followed independently. In very specific situations such as double antiagging therapy or triple antitromotic therapy, it is best to wait until the thrombotic risk decreases. If infiltration/blocking is mandatory it is prudent to make a consensual multidisciplinar decision among the Hematology/Hemostasis,
Cardiology and Pain Unity teams. At first, it was recommended to wait more than 12 months before suspending the double antiplatelet in patients with drug-eluting stents. However, new-generation stents allow modifications of this safety margin on which the interventional cardiologist should advise us. Special consideration is given to other drugs of habitual consumption, produce hemostasis alterations: NSAIDs, serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). We recommend to request a complete coagulation study (AP, APTT, fibrinogen) for all patients who will undergo infiltrations of moderate or high bleeding risk prior to infiltration and the day of the same in those patients receiving anticoagulants.
Key words: Antiagaging, anticoagulation, pain units.
RESUMEN
El dolor crónico es una de las principales causas de incapacidad e impotencia funcional en la sociedad actual. La mayor demanda y complejidad de las infiltraciones en las unidades de dolor crónico aumenta cada día. Por otro lado, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares son las que generan más morbimortalidad en nuestro medio. Por ello, uno de los problemas que nos encontramos, previo a la realización de las infiltraciones, es el aumento del número de pacientes que están bajo tratamiento antiagregante plaquetario (AAP) y/o anticoagulante. La toma de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes suscitan una gran preocupación en las infiltraciones que afectan al neuroeje, infiltraciones miofasciales profundas o bloqueos profundos, ya que estos procedimientos presentan un riesgo hemorrágico elevado. El objetivo de esta guía es mejorar la calidad y seguridad en la atención de los pacientes antiagregados y anticoagulados de cara a recibir una infiltración en la Unidad de Dolor, así como evitar derivaciones innecesarias a otros especialistas. Es preciso conocer el riesgo hemorrágico de los procedimientos que vamos
a realizar, pero también los motivos por los que el paciente está antiagregado y anticoagulado y los límites de seguridad de cada fármaco, no solo para poder ser conscientes de las consecuencias de una suspensión inadecuada de estos tratamientos, sino
para poder establecer una adecuada terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) si estuviese indicada. Para ello los pacientes anticoagulados se dividen en dos categorías según la infiltración a realizar: los que precisan suspender los ACO y realizar
terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los que no. Los antivitamina K se suspenderían los 3-5 días previos a la infiltración. Los anticoagulantes directos (DACOS) entre 3-5 días, dependiendo del fármaco. La terapia puente de HBPM
se iniciaría al día siguiente de la suspensión del anticoagulante.
Contemplamos situaciones especiales, como la insuficiencia renal, que aumenta los intervalos de seguridad en la suspensión del fármaco para los anticoagulantes directos (DACOS) y precisa de variaciones en la pauta de HBPM para la terapia puente. La reintroducción de los DACOS se realizará a las 24 horas de la técnica sin necesidad de poner HBPM de manera simultánea. Junto con los antivitamina K se debe pautar a las 24 horas de la infiltración, y durante los 5 días posteriores, una HBPM hasta que el INR
esté en rango terapéutico (realizándose el control de manera ambulatoria).
Los pacientes en tratamiento con AAS tendrían dos categorías: técnicas que se pueden realizar manteniendo el AAS y las que no. El resto de antiagregantes tendrían tres opciones: técnicas que precisan suspenderlos para realizar las técnicas con intervalos de seguridad diferentes para cada fármaco, técnicas en las que sería necesario sustituirlos por AAS en función del riesgo trombótico y aquellas que no precisarían modificaciones de la pauta. El intervalo de suspensión de los AAP antes de la infiltración sería: AAS 3-4 días, clopidogrel 5-7 días, prasugrel 4-6 días y ticagrelor 3-5 días. La suspensión en el número menor del rango requerirá de una evaluación multidisciplinar del caso. Todas las recomendaciones sobre la suspensión de antiagregantes persiguen el objetivo de llegar a la prueba con los niveles de fármaco lo suficientemente bajos para no producir un sangrado con riesgo vital y, a la vez, que permita alcanzar los niveles terapéuticos de cada antiagregante plaquetario o anticoagulante lo más rápido posible tras la reintroducción. La sustitución de los AAP por HBPM a dosis terapéuticas es una posibilidad no completamente validada. En pacientes con antiagregante y anticoagulante se deberán seguir las indicaciones para cada fármaco de manera independiente. En situaciones muy concretas como la doble terapia antiagregante o triple terapia antitrombótica, lo más aconsejable es esperar a que el riesgo trombótico disminuya. Si la infiltración/bloqueo fuese mandatorio, aunque nos atrevamos a dar unas recomendaciones, lo más prudente es tomar una decisión consensuada multidisciplinar entre los equipo de Hematología/
Hemostasia, Cardiología y Unidad del Dolor. En un principio se recomendaba esperar más de 12 meses antes de suspender la doble antiagregación en pacientes con stent farmacoactivo. Sin embargo, los stent de nueva generación permiten modificaciones de este margen de seguridad sobre el que nos deberá asesorar el cardiólogo intervencionista. Especial consideración merecen otros fármacos de consumo habitual que producen alteraciones de la hemostasia: los AINE y los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Recomendamos solicitar un estudio de coagulación completa (AP, TTPA, fibrinógeno) a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a infiltraciones de moderado o elevado riesgo hemorrágico previo a la infiltración y el día de la misma en aquellos pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
Palabras clave: Antiagregación, anticoagulación, unidades de dolor.