Año 2012 / Volumen 19 / Número 6

Abstract PDF

Revisión

Lisis de adherencias epidurales (Parte 1). Fisiopatología y clínica

Rev Soc Esp Dolor 2012; 19(6): 310-317

G. Racz (Miembro Fundador del World Institute of Pain (WIP). Director del Centro de Medicina del Dolor de la UT (Texas University)) y J. C. Flores (Chairman Latinamerican Training Center WFSA & CLASA. Director CAIDBA (Centro de Atención Integral del Dolor Buenos Aires))


ABSTRACT

Chances are relatively high that each of us will experience low back pain at some point in our lives. The usual course is rapid improvement with 5-10% developing persistent symptoms (1).
In the 1990’s, the estimated cost of low back pain to the health industry was in the billions of dollars, and with a larger proportion of our population now reported to be older, this number can only be expected to increase (2,3). Treatment typically begins with conservative measures such as medication and physical therapy and may even include minimally and highly invasive pain management interventions. Surgery is sometimes required in patients who have progressive neurological deficits or those who have other therapies. A quandary sometimes arises, following a primary surgery, as to whether repeat surgery should be attempted or another alternative technique should be tried. This is the exact problem that the epidural adhesiolysis procedure was has a significant surgery sparing role that can help. It was shown to free up nerves and to break down scar formation, deliver site-specific corticosteroids and local anesthetics, and reduce edema with the use of hyaluronidase and hypertonic saline. Epidural adhesiolysis has afforded patients a reduction in pain and neurological symptoms without the expense and occasional long recovery period associated with repeat surgery, and often prevents the need for surgical intervention. This is the reason that Epidural Adhesiolysis was given an evidence rating of strong correlating to a 1B or 1C evidence level for Post-Lumbar Surgery Syndrome in the most recent American Society of Interventional Pain Physicians evidence-based guidelines. This suggests that the therapy is supported by observational studies and case series along with randomized-control trials. Recommendation was also made that this therapy could apply to most patients in most circumstances without reservations. Additionally CPT codes have been assigned to the two different kinds of adhesiolysis, CPT 62263 for the three times injections over 2-3 days, usually done as in patient hospital setting and CPT 62264 for the one time injection series surgery-center model that may need to be repeated 3 to 3.5 times in a 12 months period time.
In this review we talk about from the patophisiology and epidemiology to indications and patient preparation.


RESUMEN

Según estudios epidemiológicos toda la población tiene altas probabilidades de sufrir dolor lumbar en algún momento de su vida. Este cuadro suele ser reconocido como lumbalgia o lumbociática. En su forma clínica más común se observa mejoría rápida y solo presentan síntomas persistentes 5-10% de los casos (1).
En la década de 1990 en EEUU, el sector salud registró costes estimados en miles de millones de dólares destinados al tratamiento del dolor lumbar, y teniendo en cuenta la tendencia a la búsqueda de una mayor expectativa de vida de la población, solo se puede esperar que los costes aumenten (2,3). El tratamiento comienza generalmente con medidas conservadoras, tales como medicación oral y terapia física, y puede incluir múltiples opciones intervencionistas invasivas para controlar el dolor. En ciertas ocasiones es necesario recurrir a cirugía para los pacientes que tienen déficit neurológico progresivo o para aquellos que están refractarios a otras terapéuticas. A veces el médico se encuentra frente a un dilema, después de una primera cirugía, con respecto a si se debería repetir la cirugía o intentar otra técnica alternativa. Este es el principal problema en el cual la liberación epidural de adherencias puede permitir “evitar cirugías”. Se ha demostrado que esta técnica libera los nervios y disminuye la formación de cicatrices, lleva los anestésicos locales y los corticoides a sitios específicos y reduce el edema al usar hialuronidasa y solución salina hipertónica (15,16).
La liberación epidural de adherencias ha demostrado eficacia para provocar reducción del dolor y de los síntomas neurológicos sin incurrir en los altos costes y el ocasionalmente largo periodo de recuperación que implica la repetición de la cirugía. En muchos casos previene la necesidad de una primera intervención quirúrgica (6,10).
La liberación epidural de las adherencias ha sido calificada con un alto nivel de evidencia, que se correlaciona con un nivel de evidencia 1B o 1C para el síndrome post-cirugía lumbar, según las últimas guías basadas en la evidencia publicadas por la Asociación Americana de Médicos Intervencionistas especialistas en el Tratamiento del Dolor. Esto significa que la terapéutica se basa en estudios observacionales y en series de casos junto a ensayos randomizados y controlados. También según esta publicación se ha recomendado que esta terapéutica pueda aplicarse como primera indicación en muchas circunstancias en pacientes con dolor refractario (6-10).
La técnica goza de un reconocimiento creciente en EE.UU. y en muchos otros países. Actualmente se le han asignado códigos conocidos como CPT (códigos de terminología de procedimiento) a los dos tipos de liberación de adherencias en EE.UU., CPT 62263 para tres inyecciones en el curso de 2-3 días, en general para pacientes hospitalizados, y CPT 62264 para las series de una sola inyección en el modelo de centro quirúrgico, que puede repetirse de 3 a 3,5 veces en un periodo de 12 meses. Pero lo mismo ocurre en España, Italia o Corea del Sur, entre otros. En la presente revisión se revisará la epidemiología, fisiopatología y las indicaciones hasta la preparación del paciente.


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