ABSTRACT
The following quality criteria management is considered in radical surgery for cancer, complete eradication of the tumor with negative surgical margins and without macroscopic residual tumor, adequate removal of lymph nodes and minimal manipulation of the tumor.
Despite getting all these objectives, residual non-visible tumor or micrometastasis may persist after tumor resection therefore cancer cells can growth and disseminate depending on the aggressiveness of the tumor and host defenses. Three perioperative factors can contribute to cancer advance: a) Surgical manipulation that releases cancer cells to the bloodstream, diminishes cellular immunity, including T helper 1 (TH1) and natural killer (NK) cell activity, decreases anti-angiogenic factors and increases pro-angiogenic factors; b) general anaesthetics, except propofol, diminish cellular immunity; and c) opioids inhibit cellular and humoral immunity and promote cancer cell growth.
Regional anaesthesia and analgesia block nociceptive afferents and decrease or eliminate acute postoperative pain. Combined with general anaesthesia would reduce the consumption of volatile anesthetics, potentially immunosuppressive. These actions preserve immunity due to the decrease of neuroendocrine and inflammatory response to stress and the consumption of opioids.
Experimental studies support this hypothesis. Clinical studies show contradictory results. Since the year 2000, twenty one cancer studies for many types of cancer (breast, prostate, colon and rectum, lung, liver and melanoma) have been published. Sixteen studies are retrospective, 5 studies show positive correlation between epidural analgesia and decrease of cancer recurrence risk. Five studies show partial results and 6 studies did not show any association. Data from 5 prospective studies also show variable results.
Differences in clinical studies results may be due to several confounding factors like different histological grading, radio-therapy and chemotherapy used previously, different technical difficulty and radical surgery grade, perioperative anaemia, bled, transfusion or hypothermia. Other causes of conflicting results are related to anaesthetic technique and the use or not of intra- operative epidural analgesia. The administration of drugs with potential immunosuppressive effects like non-steroidal anti-inflammatory drugs, tramadol, beta blockers and statins can also mask the results.
There exist moreover methodological problems like small sample size to get a potential positive effect less than 30 %, patients, surgical procedures and old series heterogeneity and finally difficulty to isolate an effect from the complex and multifactorial perioperative environment.
Many outstanding questions are waiting for prospective trials that end within 3 to 7 years. The new laparoscopic approaches, minimally invasive surgery and neoadjuvancy have radically changed the degree of surgical aggression and probably also the impact of the immunoprotective anesthetic techniques on surgical recurrence. Currently there is no evidence that supports one anesthetic technique over another in cancer survival.
RESUMEN
Los criterios de calidad en la cirugía oncológica radical se ba- san en la extirpación completa del tumor, con márgenes libres, sin enfermedad macroscópica residual, en una linfadenectomía adecuada y en la mínima manipulación tumoral posible.
A pesar de conseguir estos objetivos, tras la extirpación puede quedar enfermedad residual no visible o micrometástasis, con potencial de crecimiento y diseminación, dependiendo de la capacidad tumoral y de las defensas del huésped. Tres factores perioperatorios pueden desplazar potencialmente el equilibrio hacia la progresión de la enfermedad residual mínima: a) la cirugía, por la manipulación, libera células tumorales a la circulación, deprime la inmunidad celular (IC), incluyendo la actividad citotóxica de las células Th1 (T helper) y las NK (natural killer), reduce los factores anti-angiogénicos e incrementa los pro-angiogénicos; b) los anestésicos generales, excepto el propofol, disminuyen la IC; y c) los opioides inhiben la IC y humoral y promueven el crecimiento tumoral.
La anestesia y la analgesia regional bloquean las aferencias nociceptivas intraoperatorias y disminuyen o eliminan el dolor agudo postoperatorio. Combinada con la anestesia general, disminuiría el consumo de anestésicos volátiles, potencialmente inmunosupresores. Estas acciones preservan la inmunidad al disminuir la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estrés y el consumo de opioides.
Los estudios experimentales apoyan esta hipótesis. Los estudios clínicos presentan resultados contradictorios. Desde el año 2000, se han realizado 21 estudios en cáncer de mama, próstata, colon y recto, pulmón, hígado y melanoma. Dieciséis son retrospectivos, 5 muestran resultados positivos en cuanto a la asociación de la analgesia epidural y la disminución de la recurrencia oncológica. Otros 5 muestran resultados parciales, y 6 estudios no mostraron ninguna asociación. Los 5 estudios prospectivos también muestran resultados variables.
Los diferentes resultados clínicos pueden deberse a múltiples factores de confusión, como distintos grados histológicos, radioterapia y quimioterapia previas, diversos grados de dificultad y de radicalidad quirúrgica, la presencia de anemia previa, sangrado, transfusión o hipotermia. También pueden existir diferencias entre las técnicas anestésicas y el uso o no de la analgesia epidural en el intraoperatorio. La administración de fármacos potencialmente inmunoprotectores, como AINE, tramadol, ß-bloqueantes y estatinas, pueden contribuir a enmascarar los resultados.
Existen además problemas metodológicos, como tamaños de muestra pequeños para un potencial efecto positivo inferior al 30 %, mezclas heterogéneas de pacientes, de procedimientos quirúrgicos y de series antiguas y finalmente la dificultad de aislar un efecto dentro del entorno perioperatorio complejo y multifactorial.
Quedan muchas preguntas pendientes, a la espera de ensayos prospectivos que acabarán dentro de 3 a 7 años. Los nuevos abordajes laparoscópicos, la cirugía mínimamente invasiva y la neoadyuvancia, han cambiado radicalmente el grado de agresión quirúrgica y probablemente también el impacto de las técnicas anestésicas inmunoprotectoras en la recurrencia quirúrgica.
En la actualidad no hay evidencia que apoye una técnica anestésica sobre otra en la supervivencia oncológica.