dx.doi.org/10.20986/resed.2024.4131/2024
REVISIÓN

Factores predisponentes para el dolor crónico postquirúrgico. Revisión narrativa
Predisposing factors for chronic post-surgical pain. Narrative review

Patricia Bonilla Sierra1,2
Paula Elizabeth Quizhpe Piedra1
Carolina Suárez Burneo1

1Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador
2Asesora de la junta directiva de la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP), Colombia

RESUMEN
El dolor que se presenta posterior a la cirugía, y que persiste más de 3 meses, es una de las complicaciones que más repercusiones tiene en la calidad de vida y bienestar psicológico del paciente además de representar un gasto importante para el sistema de salud. El conocimiento de sus desencadenantes es clave para la prevención y el abordaje efectivo del mismo. Esta revisión narrativa se llevó a cabo con el objetivo de determinar los factores predisponentes para el desarrollo de dolor crónico postquirúrgico, después de realizar una búsqueda en las bases de datos, PubMed, SCOPUS y Google Scholar, mediante términos DeCS y MeSH; 27 fueron los artículos seleccionados para su posterior análisis. Los tipos de cirugía que abarcaron los mismos fueron cirugía general, ginecológica y torácica, principalmente. Como resultados, se obtuvieron que los factores relacionados con el desarrollo de dolor fueron la edad, estado físico y comorbilidades, expectativas respecto al dolor, técnica quirúrgica y su duración, la presencia o no de dolor agudo posterior a la cirugía, uso de analgesia postoperatoria y recientemente investigados polimorfismos genéticos.

Palabras clave: Dolor crónico, dolor postquirúrgico, factores predisponentes

ABSTRACT
The pain that occurs after surgery and that persists for more than 3 months is one of the complications that has the most repercussions on the quality of life and psychological well-being of the patient, as well as representing a significant expense for the health system, the knowledge of its triggers is key to its prevention and effective approach. This narrative review was carried out with the objective of determining the predisposing factors for the development of post-surgical chronic pain, after conducting a search in the databases PubMed, SCOPUS and Google Scholar, using DeCS and MeSH terms, 27 were the articles selected for further analysis, the types of surgery that covered them, were mainly general, gynecological and thoracic surgery. As results, it was obtained that the factors related to the development of pain were: age, physical condition and comorbidities, expectations regarding pain, surgical technique and its duration, the presence or absence of acute pain after surgery, use of postoperative analgesia and recently investigated genetic polymorphisms.

Keywords: Chronic pain, postoperative pain, predisposing factors

Correspondencia: Carolina Suárez Burneo
csuarez4@utpl.edu.ec

Recibido: 09-02-2024
Aceptado: 29-09-2024

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico postquirúrgico es aquel que se desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico y persiste más allá del proceso de curación, es decir, al menos 3 meses después del evento inicial. Se localiza en el campo quirúrgico, o se proyecta al territorio de inervación de un nervio situado en esta zona, o es referido a un dermatoma (1). En el año 2018 la IASP, junto con representantes de la Organización Mundial de la Salud, trabajaron en la generación de una clasificación del dolor crónico postquirúrgico que incluye: dolor crónico postamputación, después de la cirugía de columna, postoracotomía, posmastectomía, poshernioplastia inguinal y femoral, poshisterectomía y después de la artroplastia (1).
Entre el 10 % y el 50 % de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas comunes padecen dolor post­quirúrgico crónico. Estos pacientes sufren deterioro de la calidad de vida, necesitan más recursos de atención médica, tienen un tiempo de recuperación más prolongado y con frecuencia se convierten en usuarios crónicos de opioides (2).
Variables personales de paciente, tales como el grupo etario, sexo, hábitos, así como variables de la cirugía incluyendo la duración, técnica aplicada y experiencias previas de dolor crónico predisponen al dolor posquirúrgico (3). Igualmente, en estudios recientes se ha visto una asociación de factores psicológicos como la ansiedad, depresión, catastrofismo, kinesofobia con el dolor crónico posquirúrgico (4).
A pesar de los esfuerzos por reducir la incidencia del dolor crónico postquirúrgico mediante estrategias preventivas, su prevalencia ha permanecido invariable en la última década (4). El objetivo de esta revisión narrativa radica en determinar mediante estudios actualizados los factores que predisponen el desarrollo de dolor crónico postquirúrgico y de esta manera contribuir al desarrollo de medidas preventivas que mejoren la calidad de vida y funcionalidad del paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, PubMed, SCOPUS, y Google Scholar, desde 2017 hasta 2023, se usaron descriptores de búsqueda como “chronic postoperative pain” AND “risk factors”, “chronic pain” AND “postoperative” AND ”risk factors”, “post-surgical chronic pain”, “persistent post-surgical pain”. También se realizaron búsquedas manuales y se revisaron las referencias de los artículos seleccionados con el fin de identificar estudios adicionales que pudieran ser útiles para el desarrollo de la revisión.
Se aplicaron los filtros de artículos originales, texto completo, ensayos clínicos, metanálisis, estudios observacionales, ensayo controlado aleatorizado, publicaciones de los últimos 6 años, población mayor a 18 años, se revisaron títulos y resúmenes de los resultados de cada búsqueda y se obtuvieron para revisión completa aquellos que cumplieron con los criterios antes mencionados. Con los 27 artículos escogidos se creó una lista y se extrajeron los puntos más importantes para luego ser analizados. En la Figura 1 se resume el proceso de selección de los artículos. En cuanto a los criterios de exclusión, fueron artículos con imposibilidad de recuperar el texto completo, literatura gris, revisiones sistemáticas, artículos repetidos en otras bases de datos y artículos que no se relacionen con el objetivo de la investigación.

RESULTADOS

En esta búsqueda bibliográfica, 27 estudios, cumplieron con los criterios de inclusión para dar respuesta al objetivo planteado, los cuales se encuentran en la Tabla 1. En base a esto, después de realizar la suma de las muestras de cada estudio incluido en esta revisión narrativa, hubo un total de 61098 pacientes incluidos en cirugía general ginecológica y torácica. Entre los tipos de artículos se obtuvieron: 21 estudios observacionales de cohorte prospectivos/multicéntricos y 6 estudios retrospectivos.

Variables asociadas a factores demográficos

En la Tabla 2 se evidencian las 3 variables demográficas principales a considerar como factores de riesgo de forma general. Primero, en el caso del sexo se encontraron varias discrepancias entre autores, ya que los dos últimos (5,6) mencionaron que no había diferencias entre hombres y mujeres, sin embargo, la mayoría de los autores, consideraron al sexo femenino dentro de los factores de riesgo (2,7,8,9,10,11). En contraste, una minoría de autores mencionaron al sexo masculino como factor de riesgo (12,13,14,15).
Por otra parte, la edad es otro factor a considerar previo a una cirugía como factor de riesgo para dolor crónico postquirúrgico. En cuatro estudios mencionaron que una edad ≤ 65 tiene un p < 0,05, por lo cual la convierte en un factor de riesgo (2,7,11,12). Este promedio de edad se repite en otras investigaciones (6,13,16), a diferencia de cinco estudios en los que no se lo considera estadísticamente significativo, es decir, con p > 0,05 (5,8,10,14,15).
De igual forma, en todos los artículos en los que se refirieron al dolor preexistente, es considerado como un factor de riesgo (7,11,12,13,16).
Otros factores fueron la obesidad, clasificación según el estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) mayor o igual a 3 y alteraciones del estado mental. Las expectativas del paciente también jugaron un papel muy importante como factor de riesgo, pues en estudios se reportaron que el paciente con expectativas negativas, como aquel que esperó tener más dolor después de la cirugía, tuvo el doble de probabilidades de presentarlo de forma crónica (odds ratio de 1,56) (2,15,17). En este grupo de pacientes también se encontraron aquellos que magnificaron el dolor, no podían parar de pensar en él o sentían que no podían controlarlo, lo que se conoce como catastrofismo del dolor, factor reportado en los artículos cuyas investigaciones se centraron en cirugías ginecológicas, histerectomía, mastectomía y artroplastia total de rodilla con un valor de p = 0,01 (13,18,19,20,21,22). En el caso de la mastectomía también estuvieron presentes como factores de riesgo estadios tumorales avanzados, mastectomía total y disección de ganglio centinela (2,16,17,18,19).
En un estudio analizaron la asociación entre dolor crónico postquirúrgico y determinantes sociales como el nivel educativo, ingresos económicos y condiciones laborales en pacientes que se sometieron a artroplastia de rodilla, entre estas variables, solamente encontraron una relación significativa entre los niveles educativos más bajos y el dolor crónico, aquellos pacientes tuvieron el triple de probabilidad de desarrollar dolor crónico como consecuencia de la cirugía, muy probablemente por su tendencia a desarrollar creencias erróneas sobre el dolor, para las demás categorías no se encontraron diferencias significativas (3,8,11).
Algunos autores difieren a lo anterior expuesto, pues el género, la edad, la ocupación y el nivel educativo, la ansiedad, el catastrofismo del dolor, la depresión y los trastornos del sueño, no contribuyeron al desarrollo de dolor crónico postquirúrgico (17,23).

Variables asociadas a procedimientos quirúrgicos

En la Tabla 3 se describen los principales procedimientos asociados a dolor crónico postquirúrgico, en los cuales las cirugías ortopédicas y torácicas tienen una mayor prevalencia. En el caso de cirugías torácicas, cuatro autores coincidieron en que esta sí tenía relación con el dolor crónico (2,14,17,24). Las mastectomías e histerectomías no presentaron muchos datos, sin embargo, dos estudios denotan una incidencia en dolor crónico posterior a una mastectomía (16,18,19,21,24).

Otros factores asociados a los procedimientos quirúrgicos también se vieron implicados. En el área de traumatología se encontaron ciertos desencadenantes para el dolor crónico. Un estudio sobre el tratamiento quirúrgico de fractura radial encontró que, por cada semana de retraso de la cirugía, el riesgo de presentar dolor crónico fue notablemente más elevado en comparación a aquellos que se les realizó el mismo día del incidente (17). Entre otros casos, se reportó que los procedimientos realizados a nivel de la parte inferior de la pierna, tobillo y pie, produjeron más tasas de dolor persistente, discapacidad y mayor angustia psicológica (10). En cuanto a las cirugías de reemplazo de rodilla, se ha observado que una analgesia preoperatoria deficiente se asocia con un incremento del dolor en reposo a los 6 meses después del procedimiento. Estudios sobre la modulación condicionada del dolor (MCD), un mecanismo mediante el cual el sistema nervioso central inhibe la percepción del dolor en respuesta a un segundo estímulo doloroso aplicado en una parte diferente del cuerpo, revelan que los pacientes con una MCD deficiente tienen una mayor probabilidad de desarrollar dolor crónico postquirúrgico. Esto subraya la importancia de evaluar la capacidad de inhibición del dolor antes de la cirugía para predecir malos resultados en el manejo del dolor postoperatorio (10,25).
Se reportó al dolor agudo pre y postoperatorio y el hecho de someterse a procedimientos para aliviar patologías que producen dolor como otros de los factores predisponentes (2,26).
Finalmente, otro fator importante es el abordaje quirúrgico. Se encontró que en las cirugías mínimamente invasivas hay menor predisposición a dolor crónico, a diferencia de las cirugías abiertas (6,13), otros estudios difieren (21). La duración de la cirugía se ha identificado como un factor clave en el desarrollo de dolor crónico postquirúrgico. Estudios observacionales y prospectivos han demostrado que las intervenciones más largas aumentan significativamente el riesgo de dolor prolongado, afectando negativamente la calidad de vida de los pacientes. Además, este riesgo se incrementa con otros factores como la edad avanzada, una clasificación ASA elevada y un mayor recuento de neutrófilos, lo que subraya la necesidad de intervenciones tempranas y personalizadas para prevenir el dolor crónico (3,6,13), sin embargo, en otros artículos presentan conclusiones diferentes (5,11).

Variables asociadas a factores genéticos

Un área poco explorada en relación con el tema de investigación son factores genéticos asociados al dolor, los cuales los hallazgos más relevantes fueron que los pacientes portadores del alelo G y los locus NAV3, CRT3 y IQGAP1, se asociaron de manera significativa con el dolor postoperatorio crónico (12,27). Igualmente se encuentran relaciones con los genes COMT y OPRM1 (28).

DISCUSIÓN

En base a los resultados obtenidos, se puede observar una amplia cantidad de variables asociadas al dolor crónico postquirúrgico. En el caso de las variables asociadas a factores demográficos, se denota que la edad menor a 65 años y obesidad predisponen al dolor; no obstante, no se encontró una asociación directa entre el sexo del paciente en sufrir dolor crónico postquirúrgico (7,12). Igualmente, las expectativas del paciente son relevantes para la evolución del dolor crónico, ya que parte de la experiencia del dolor depende de cada persona y su estado anímico frente a este (18,19).
En el caso de las variables asociadas a procedimientos quirúrgicos se encuentra una diversidad mucho mayor en las respuestas de los pacientes a dichas prácticas. No es posible generalizar fácilmente qué procedimientos tienen una mayor prevalencia de de­sarrollar dolor postquirúrgico crónico, pero a través de la revisión se identificaron los más relevantes. Las áreas más destacadas incluyen la traumatología, la mastectomía y las cirugías para el alivio del dolor. En particular, la traumatología, que fue la más estudiada, mostró una relación entre el tiempo de espera antes de la cirugía, la localización del procedimiento, la técnica quirúrgica, la duración de la cirugía y el uso inadecuado de analgesia postoperatoria como factores clave asociados al desarrollo de dolor crónico (10,17,25).
Finalmente, en el caso de los genes, existen ciertos factores genéticos que predisponen a los pacientes al dolor crónico postquirúrgico (12,27,28).
En conclusión, los factores predisponentes del dolor crónico postquirúrgico son multifactoriales e incluyen variables tanto biológicas como psicológicas. La evidencia actual sugiere que factores como la duración prolongada de la cirugía, la mala analgesia preoperatoria y postoperatoria, las creencias y expectativas negativas sobre el dolor, y la presencia de dolor preoperatorio son predictores clave del desarrollo de dolor crónico (3,6,10,25). Además, elementos genéticos y las respuestas ineficaces de modulación condicionada del dolor también influyen significativamente en el riesgo de desarrollar este tipo de dolor. Si bien algunos de estos factores, como las expectativas del paciente y la analgesia pre y postoperatoria, son modificables, es crucial su identificación temprana para implementar estrategias preventivas y mejorar los resultados post­quirúrgicos. El manejo personalizado y el seguimiento cercano postoperatorio resultan fundamentales para minimizar el riesgo de dolor crónico en los pacientes quirúrgicos.
Las limitaciones de esta revisión bibliográfica incluyeron el número reducido de estudios actualizados sobre el tema, las diferencias en las variables analizadas, la exclusión de revisiones sistemáticas, la diversidad de tipos de cirugías y las distintas escalas utilizadas para medir el dolor, lo que dificultó una comparación más precisa. Además, hubo pocos estudios prospectivos, aleatorizados y doble ciego de alta calidad.

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