doi.org/10.20986/resed.2023.4098/2023
NOTA CLÍNICA
Características y efectividad del ejercicio terapéutico sobre la fatiga relacionada con cáncer: revisión sistemática
Characteristics and effectiveness of therapeutic exercise on cancer-related fatigue: a systematic review
A. Bustamante de la Cruz1
C. Abella Léon2
S. M. Zúñiga Bolívar2
J. C. Dorado Gómez3
M. D. Fernández González3
K. D. Roa Bernal3
J. V. Tulcán Baena3
1Escuela Nacional del Deporte, Universidad del Valle. Cali, Colombia
2Institución Universitaria Escuela Nacional del Deporte. Cali, Colombia
3Universidad del Valle. Cali, Colombia
RESUMEN
Objetivo: Establecer las características y la efectividad de las intervenciones terapéuticas que se realizan sobre la fatiga de adultos con cáncer en fase de tratamiento.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática, siguiendo la metodología del manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones.
Resultados: Los pacientes adultos con cáncer que se encuentran en tratamiento muestran mejoras en la fatiga en todos los estudios incluidos y siete de estos reportaron estas mejoras como estadísticamente significativas.
Conclusiones: Las intervenciones basadas en ejercicios de resistencia y ejercicios aeróbicos se mostraron como adecuadas para disminuir la fatiga en pacientes adultos oncológicos.
Palabras clave: Neoplasias da mama, neoplasias de próstata, neoplasias de colon, terapéutica, ejercicio, fatiga
ABSTRACT
Objective: To establish the characteristics and the efficacy of the therapeutic interventions that are carried out on the fatigue of adults with cancer in the treatment phase.
Methodology: A systematic review was carried out, following the methodology of the Cochrane Manual of systematic reviews of discontinuation.
Results: Adult cancer patients undergoing treatment show improvements in fatigue in all included studies and seven of these reported these improvements as statistically significant.
Conclusions: Interventions based on resistance exercises and aerobic exercises have been shown to be adequate to reduce the fatigue in adult cancer patients.
Key words: Breast neoplasms, prostatic neoplasms, colonic neoplasms, therapeutics, exercice, fatigue
Correspondencia: Carolina Abella Léon
caroabellaleon@gmail.com
Recibido: 29-08-2023
Aceptado: 12-11-2023
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un término amplio que integra un grupo de enfermedades que puede afectar a cualquier parte del organismo. Esta patología se caracteriza por el crecimiento rápido de células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden desplazarse a partes adyacentes del cuerpo e invadir otros tejidos (1). Esta patología tiene distintas causas y diversas etiologías, ya que cada tipo de cáncer es diferente en cuanto a presentación y curso clínico, por ello dependiendo de esto se interviene de maneras diferentes (2).
En la actualidad se conoce que el cáncer es la primera causa de mortalidad a nivel mundial; se estimó que la incidencia de esta enfermedad fue de 19,3 millones de nuevos casos y 10 millones de muertes alrededor del mundo para el año 2020. Para el continente americano se reportó una morbilidad de 7 millones de personas aproximadamente y una mortalidad de 1.400.000 casos. Por otra parte, en Colombia según el reporte de Globocan para el 2020 se presentaron un total de 113.221 casos nuevos de cáncer y 54.987 muertes. Esto indica que el cáncer es una importa causa de morbimortalidad a nivel mundial y regional, independientemente del nivel de desarrollo de cada país (3).
Partiendo de lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que un objetivo importante respecto a los pacientes con cáncer es mejorar la calidad de vida del enfermo y mantener sus habilidades residuales en estadios avanzados de la enfermedad; es así como, desde las intervenciones terapéuticas, se puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia que presenta esta patología y que en ocasiones solo encuentra soluciones farmacológicas (1,4).
En los tratamientos realizados a los pacientes oncológicos se incluye la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia, lo que ha permitido aumentar los índices de supervivencia de la población oncológica. A pesar de esto, se describen diversos efectos secundarios de estos tratamientos en los que se encuentran: diarrea, pérdida de peso, alopecia, insomnio, náusea, vómito, entre otros (5). Dichos efectos pueden ser diferentes dependiendo de cada persona y del tipo de tratamiento. Una de las condiciones que más afecta a la población oncológica es la fatiga relacionada con el cáncer la cual afecta entre al 80 % de los pacientes bajo tratamiento oncológico específicos, su fisiopatología es multifactorial, encontrando, entre otros factores desencadenantes propuestos como las alteraciones psicológicas, disfunciones endocrinas y del metabolismo energético, dolor, producción de citoquinas inflamatorias y complicaciones reumáticas (6).
De acuerdo con lo anterior, el tratamiento para el cáncer no solo incluye tratamientos médicos, sino que también se reconocen intervenciones psicológicas, nutricionales, de medicina integrativa, terapéuticas, entre otros, que también se emplean para mejorar el estado de salud de los pacientes (7). Se ha demostrado que los adultos con cáncer deberían incorporar a su intervención de base, alternativas no farmacológicas para mejorar su tolerancia a los tratamientos y coadyuvar a paliar los efectos secundarios del mismo, ya que al ser altamente tóxicos aparte de combatir la enfermedad interfieren en la calidad de vida de los pacientes (8).
Diferentes estudios muestran que las intervenciones terapéuticas como la actividad física en población oncológica traen múltiples beneficios para el paciente; en especial en lo relacionado con la prevención temprana de complicaciones. Dentro de los beneficios está el incremento del nivel de fuerza muscular, densidad ósea, capacidad cardiorrespiratoria funcional, funciones metabólicas, funciones neuromusculares, disminución del dolor, reduce los efectos secundarios de las intervenciones como la quimioterapia, radioterapia o cirugía y también genera efectos positivos en el manejo de los síntomas depresivos (9,10,11).
Para el manejo de la fatiga desde el enfoque terapéutico se reportan actividades como ejercicios aeróbicos, ejercicios de resistencia, entrenamiento de flexibilidad, tareas de educación, promoción de la salud y entrenamiento cardiorrespiratorio(10,11). Partiendo de lo anterior, la actividad física desempeña un papel importante en el manejo y recuperación del paciente con cáncer (12).
Sin embargo, la información relacionada con la intervención terapéutica en pacientes con cáncer que han presentado o presentan la fatiga, se encuentra de manera aislada y no se han encontrado trabajos que sistematicen e integren la evidencia sobre el tema, siendo muy importante especificar el efecto de las intervenciones no farmacológicas a la población oncológica.
Por esta razón, es fundamental realizar un estudio que integre la evidencia sobre las intervenciones no farmacológicas en el manejo del paciente con cáncer, que permita a los profesionales de la salud fundamentar sus acciones terapéuticas de acuerdo a las características sociales, demográficas y clínicas de los pacientes, promoviendo una atención integral para lograr una mayor funcionalidad (13).
Teniendo en cuenta lo anterior surge la siguiente pregunta :¿cuáles son las características y la efectividad de las intervenciones terapéuticas que se realizan sobre la fatiga de adultos con cáncer en fase de tratamiento?
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática de literatura basada en el manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (14).
Estrategia de búsqueda
Se identificaron artículos relevantes mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas como MEDLINE, el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (CENTRAL), PubMed, Scopus y Web of Science. La búsqueda se realizó desde el año 2012 hasta marzo del 2022. Se utilizó una estrategia de búsqueda utilizando términos combinados de encabezados de temas médicos (MeSH), descriptores de ciencias de la salud (DeCS) y palabras de texto*: Adult (MeSH, DeCS), Young Adult (MeSH), older adult* Aged (MeSH) “Breast Neoplasms” (MeSH, DeCS), “Prostatic Neoplasms”(MeSH, DeCS), “Colonic Neoplasms” (MeSH, DeCS), colon cancer*, colorectal cancer*, breast cancer*, prostate cancer*, “Physical Therapy Modalities” (MeSH, DeCS), physiotherapy*, physical therapy*, physical rehabilitation*, Exercise (MeSH), physical activity*, chemotherapy*, radiotherapy*, surgery*, “Fatigue” (MeSH, DeCS) cancer fatigue*, fatigue reduction* Clinical trials as topic (MeSH), randomized controlled trial as topic (MeSH), non-randomized controlled trials as topic (MeSH).
Los términos anteriores fueron utilizados para encontrar artículos que abordaran la temática de las intervenciones terapéuticas en pacientes con cáncer en relación con la fatiga. Posteriormente se crearon conjuntos de palabras según la metodología PICO y se realizó una estrategia de búsqueda usando los operadores booleanos “OR” y “AND”.
Después se utilizaron los filtros “Free full text”, fecha de publicación “10 años”, Tipo de artículo “Clinical Trial” “Randomized Controlled Trial”. Finalmente, se realizó una lectura del título y resúmenes de los artículos relacionados con el tema y se seleccionaron los más compatibles a la revisión.
Criterios de elegibilidad
Para definir los criterios de elegibilidad se utilizó el modelo propuesto por Participants, Interventions, Comparisons, Outcome and Study Design (PICOS).
Participantes: estudios con pacientes adultos que fueron diagnosticados con cáncer de mama, colon y próstata, y que son sometidos a quimioterapia, terapia hormonal, cirugía o radioterapia simultáneamente con una intervención no farmacológica realizada por fisioterapia; se excluyeron pacientes con otros tipos de cáncer.
Intervención: estudios donde se describiera y evaluara el efecto de las intervenciones realizadas desde fisioterapia; se excluyeron estudios donde las intervenciones no fueron realizadas por fisioterapeutas.
Comparaciones: comparación entre intervenciones realizadas por fisioterapia (actividad física, ejercicio, hidroterapia, etc.) y pacientes que recibían intervenciones convencionales tales como quimioterapia, terapia hormonal, cirugía y radioterapia, pero no recibían intervenciones fisioterapéuticas.
Medidas de resultado: estudios que tuvieran como resultado un efecto en la fatiga de los pacientes descritos.
Diseño de estudios: ensayos controlados aleatorios y no aleatorios de intervenciones no farmacológicas realizadas por fisioterapeutas para personas con cáncer de mama, próstata y colon.
Desenlace primario: la medida de desenlace primaria fue la variable de fatiga relacionada al cáncer, ajustada a la definición dada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (15).
Tiempo: los resultados de los artículos que se revisen tuvieron como mínimo cuatro semanas de intervención para ser incluidos en la revisión, teniendo en cuenta que el tiempo de intervención influye en la eficacia del tratamiento para realizar un adecuado seguimiento y su posterior análisis.
Idiomas: estudios en español, inglés y portugués.
Selección de los estudios
Los investigadores realizaron la selección de los estudios con base en los criterios de inclusión, si en algún momento hubo desacuerdos referentes a los estudios seleccionados se llegó a un consenso.
Se realizó la combinación de los resultados de la búsqueda de diferentes fuentes utilizando el software State of the Art mediante Systematic Review (START) para la selección de los estudios. Se eliminaron los registros duplicados; se examinaron los títulos y resúmenes para eliminar los estudios irrelevantes, luego se seleccionaron los artículos basados en la lectura de texto completo, conservando quienes cumplían con los criterios de inclusión (16,17).
De cada estudio se obtuvo información como el título, autores, diseño de estudio, objetivo, tipo de cáncer, población, ubicación geográfica, variables evaluadas, tiempo de intervención, frecuencia e intensidad de intervención y cambios a nivel de la fatiga.
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios
Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizó la herramienta Review Manager 5.4.1 de la Colaboración Cochrane, en la cual se toman en cuenta la generación de secuencia de aleatorización, ocultación de la asignación, cegamiento, datos de resultados incompletos, informes selectivos y otros sesgos (18).
RESULTADOS
Se encontraron un total de 854 estudios en la búsqueda, después de aplicar filtros de año, texto completo y tipo de estudio se revisaron 325, de los cuales se excluyeron aquellos artículos que estuvieran duplicados, 25 en total, se excluyeron 267 por título y resumen, evaluando 33, de los cuales se incluyeron 9 artículos una vez se revisaron completamente (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de los artículos.
Riesgo de sesgo
Respecto a la evaluación de riesgo de sesgo se obtuvo que en la mayoría de los ítems cumplían con una calificación de “bajo riesgo” (Figura2).
Figura 2. Riesgo de sesgo en los estudios.
Características de los artículos
En cuanto al profesional a cargo que realizó la intervención, seis de los estudios tuvieron intervenciones estuvieron dirigidas por profesionales en fisioterapia. Mientras que en tres estudios estuvieron dirigidas o supervisadas por fisiólogos del ejercicio (Tabla I).
Respecto al diagnóstico, cuatro de los artículos seleccionados realizaron intervenciones en mujeres con cáncer de mama (44 %); dos artículos realizaron intervenciones en hombres con cáncer de próstata (22 %); un artículo realizó intervenciones en personas con cáncer de colon (11 %), y un artículo realizó intervenciones en personas con cáncer de mama, próstata o colon (11 %).
El tamaño de la población intervenida en los estudios varió entre 33 a 577 pacientes. En cuanto al tamaño promedio de la muestra fue 171,5 pacientes, con un total de 1544 participantes en todos los estudios, de estos el 50,71 % (783) eran mujeres, el 11,92 % (184) fueron hombres y del 37,37 % (577) de los participantes no registró sexo.
Acerca de las variables evaluadas, siete de los estudios evaluó calidad de vida, seis estudios evaluaron aspectos psicológicos y del comportamiento, cinco evaluaron fuerza, cuatro estudios evaluaron estado cardiovascular o cardiorrespiratorio, tres estudios evaluaron composición corporal, tres estudios evaluaron funcionalidad, un estudio evaluó nivel de actividad física, dos estudios evaluaron presión arterial, dos estudios evaluaron aptitud física, un estudio evaluó carga de síntomas, un estudio evaluó flexibilidad, un estudio evaluó dolor, un estudio evaluó tolerancia al ejercicio aeróbico, un estudio evaluó peso corporal, un estudio evaluó adherencia, un estudio evaluó dolor, un estudio evaluó función cognitiva, un estudio evaluó radiotoxicidad temprana y tardía.
Se identificó que cuatro de los estudios incluyeron dentro de sus intervenciones ejercicios con resistencia tanto moderada, como intervalos de alta intensidad, baja-moderada, moderada-alta, resistencia progresiva. Dos realizaban entrenamiento aeróbico de intensidad moderada y de intervalos de alta intensidad. A la vez se realizó una reducción gradual del ejercicio; una intervención de Onco-Move + técnicas de refuerzo conductual, OnTrack; con ejercicios individualizados; un programa de telerehabilitación y un programa de ejercicios de yoga.
Las intervenciones realizadas variaron en su duración desde 8 semanas hasta 6 meses. Además, la frecuencia en sesiones por semana y minutos por sesión, estas variaron en el número total de sesiones por semana de 2 con 5 sesiones, esto con una media de 2,27 sesiones. La duración de cada sesión varió de 20 minutos a 90 minutos, con una media de 48,88 minutos por sesión.
Resultados de los artículos
La medida de desenlace de esta revisión fue la fatiga relacionada con el cáncer evaluada mediante instrumentos validados, tales como la Escala de Fatiga de la Evaluación Funcional de la Terapia del Cáncer (en inglés FACT-Fatigue Scale) y su actualización, la Evaluación Funcional de la Terapia de Enfermedades Crónicas-Fatiga (en inglés FACIT-Fatigue); la Escala de Fatiga de Piper (en inglés PFS); el Instrumento Multidimensional de Fatiga (en inglés MFI); el Inventario Breve de Fatiga (BFI en inglés), el Cuestionario de Evaluación de la Fatiga (FAQ en inglés) y la Lista de Calidad de Fatiga, que es una lista de verificación de adjetivos destinada a evaluar diferentes percepciones de la fatiga (Tabla II).
Referente a los cambios estadísticos medidos en la fatiga se encontró que todos los estudios reportaron disminución en el nivel de fatiga del grupo intervenido en comparación con el grupo control, siete estudios reportaron diferencias estadísticamente significativas tras la intervención.
DISCUSIÓN
Con relación a los resultados a las intervenciones terapéuticas, concuerdan con los hallazgos mostrados en el metanálisis de Meneses y cols.(5), quienes hallaron beneficios en el ejercicio físico supervisado a nivel de fatiga en la población oncológica.
Se observan efectos satisfactorios a nivel de fatiga en intervenciones, influyendo en entrenamientos de resistencia de baja, moderada y alta intensidad en el paciente oncológico, coincidiendo con lo descrito por Mijwel y cols. y Demmelmaier y cols. (19,20), quienes realizaron intervenciones por 6 meses al inicio del tratamiento (neo)-adyuvante, realizaron ejercicios de resistencia grupal en gimnasios dos veces por semana, un entrenamiento de resistencia en el hogar a alta intensidad con 2 minutos de ejercicios al 80-90 % de la HRR (reserva de frecuencia cardiaca), seguidos de 2 minutos de descanso activo, con una progresión a partir de 5 intervalos, añadiendo intervalos en el tiempo hasta un máximo de 10 intervalos. Calentamiento y enfriamiento durante 5-10 min, y los ejercicios de resistencia de baja intensidad a moderada consisten en 150 minutos semanales de actividad de resistencia en sesiones de un mínimo de 10 min al 40-50 % de la HRR.
Potthoff y cols. (21) realizaron dos tipos de intervenciones una de ejercicios de resistencia y una de relajación, dicho estudio tuvo una duración de 12 semanas, las sesiones de ejercicios de resistencia en máquina eran con la realización de una a 1-6 series con un peso moderado de 8 a 12 repeticiones (aproximadamente 60-80 % de 1-RM), las intervenciones de relajación se basaron en el método de relajación muscular progresiva según Jacobson y no se incluyeron ejercicios aeróbicos o de fortalecimiento muscular. Para evitar los efectos adversos en las intervenciones de resistencia baja, moderada y alta, Mijwel y cols. y Potthoff y cols. (19,21) utilizaron en sus estudios pruebas estimadas 1-RM como método de reevaluación en el momento de aumentar la carga en los ejercicios de resistencia.
En cuanto a los efectos de las intervenciones que se realizaron con intervalos de alta o moderada intensidad, tres artículos mostraron beneficios sobre la fatiga en pacientes con cáncer. Coincidiendo con las intervenciones realizadas por Bourke y cols. (22), que realizó una combinación de ejercicio físico y asesoramiento dietético supervisado, los ejercicios aeróbicos duraron 30 minutos con una intensidad de entre el 55 % y el 75 % de la frecuencia cardiaca máxima prevista, para los ejercicios de resistencia se realizaron de 2 a 4 series de 8 a 12 repeticiones con una intensidad del 60 % de una repetición máxima con progresión a través de un volumen creciente antes de aumentar el peso. Asimismo, Van Waart y cols. (23), con su intervención de Onco-Move, un programa con una modalidad domiciliaria, de baja intensidad, individualizado y autogestionada que se realizó dos veces por semana, con ejercicios aeróbicos de 30 minutos con una intensidad del 50 % al 80 % de la carga de trabajo máxima estimada por el Steep Ramp Test, todo esto combinado con ejercicios de resistencia, estuvieron enfocados a seis grandes grupos musculares y tuvieron una duración 20 minutos por sesión con 2 series de 8 repeticiones al 80 % del máximo de una repetición.
En cuanto a las intervenciones físicas que utilizan herramientas tecnológicas se encontró una revisión sistemática, la cual utiliza TIC como una herramienta que facilita la realización de los ejercicios en pacientes con enfermedades crónicas (24). Esto concuerda con Galiano y cols. (25), quienes implementaron un programa en línea de telerehabilitación mediante el sistema e-CUIDATE, que tiene una interfaz pública y una interfaz privada separada, este se realizó tres veces a la semana con una duración de 90 minutos cada día, cada sesión contenía una batería de ejercicios que se dividían en 3 secciones: calentamiento, ejercicios aeróbicos, entrenamiento de resistencia y enfriamiento.
En relación a los efectos de las intervenciones sobre la fatiga, las escalas empleadas para medir fatiga, la herramienta Inventario Multidimensional de Fatiga (MFI) fue la utilizada con más frecuencia, empleada en 3 de los 9 estudios revisados, este incluye dimensiones como fatiga general, fatiga física, fatiga mental, motivación reducida y actividad reducida, con un coeficiente alfa de Cronbach promedio de 0,84; al compararlo con la revisión sistemática hecha por McGettingan y cols.(26), que evaluó la fatiga en nueve de dieciséis estudios incluidos, utilizando con mayor frecuencia la Evaluación Funcional de la Terapia del Cáncer-Fatiga (FACT-F) y la Evaluación Funcional de la Terapia del Cáncer-Colorrectal (FACT-C), respectivamente.
Los hallazgos sobre la efectividad del ejercicio físico en la fatiga concuerdan con la revisión sistemática y metanálisis realizada por Meneses y cols. (5) en la que se determinó la efectividad del ejercicio físico, incluyendo el entrenamiento de resistencia, en la fatiga de pacientes con cáncer, en tratamiento, encontrando que para el cáncer de mama y de próstata el efecto del ejercicio físico sobre la fatiga mostró diferencias estadísticamente significativas a favor del ejercicio, Taso y cols. (27) y Galiano y cols. (25) reportaron efectos significativos a nivel de fatiga después de 8 semanas de intervención convirtiéndose en los estudios con menos tiempo dedicado a las intervenciones.
Finalmente, se evidencia mediante los estudios de Potthoff y cols. (21), Galiano y cols. (25), Van Vulpen y cols. (28), Van Waart y cols. (23), Demmelmaier y cols. (20), Bourke y cols. (22) Mijwel y cols. (19) y Cormie y cols. (29) que las terapias tuvieron efecto sobre otras variables cómo fuerza y calidad de vida, contribuyendo al tipo de intervenciones utilizadas ya que se ha demostrado que a través del ejercicio físico se mejoran capacidades físicas y con esto también la percepción de calidad de vida en los pacientes.
LIMITACIONES
En cuanto a los estudios revisados se evidencia heterogeneidad en cuanto a la duración del tiempo de intervención, el cual varió desde las 8 semanas hasta los 6 meses y las edades de los participantes, que varió desde los 18 hasta los 87, haciendo evidente que no existe un protocolo o estandarización respecto a la aplicación del ejercicio físico como tratamiento para pacientes oncológicos. Por último, algunos estudios no reportaron datos de los participantes como el sexo y la edad, lo cual dificulta el análisis de los datos encontrados en cuanto a los resultados de las intervenciones.
CONCLUSIONES
Las intervenciones basadas en ejercicios de resistencia y ejercicios aeróbicos se mostraron como adecuadas para ayudar a disminuir la sensación de fatiga en pacientes adultos con cáncer de mama, próstata o colon.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
BIBLIOGRAFÍA