doi.org/10.20986/resed.2023.4043/2022
ORIGINAL
Estimulación eléctrica continua para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Revisión sistemática
Continuous electrical stimulation for the treatment of trigeminal neuralgia. a systematic review
J. C. Acevedo-González1,2
J. A. Bello Romero2
1Neurocirugía funcional y Espasticidad y Manejo de Dolor. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia
2Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
RESUMEN
Introducción: El dolor facial incluye un grupo de patologías de muy difícil diagnóstico y tratamiento. Su respuesta al manejo médico puede ser limitada y se convierte en un dolor crónico de difícil tratamiento. Nuevas técnicas de tratamiento invasivo con estimulación eléctrica continua (EEC) se están evaluando para su utilización.
Objetivos: Revisar la evidencia actual relacionada con el uso de la estimulación eléctrica continua del nervio trigémino para el tratamiento del dolor facial crónico.
Materiales y métodos: Esta revisión se realizó de acuerdo con las recomendaciones del Preferred Reporting ítems for systematic reviews and Meta-analyses (PRISMA). Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en los últimos 5 años utilizando 4 bases de datos. Se incluyeron para una primera revisión por parte de los autores todos los artículos en inglés y en español que tuvieran análisis poblacional. Los datos obtenidos fueron exportados a la plataforma Rayyan, en donde cada investigador realizó un análisis independiente de los resúmenes y seleccionó los artículos que cumplían con los requisitos de búsqueda.
Resultados: 162 artículos fueron revisados para inclusión, de los cuales 31 fueron analizados a profundidad para determinar su elegibilidad y 131 fueron excluidos. Se incluyeron 27 artículos de texto completo incluyendo revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, series de casos retrospectivas, cohortes de casos, metanálisis, protocolos institucionales y guías de práctica clínica. De los 27 artículos incluidos, 16 establecieron su diagnóstico de base como neuralgia trigeminal o dolor neuropático del nervio trigémino, 8 lo hicieron con dolor facial refractario, 1 con neuralgia facial postherpética, 1 con neuralgia facial secundaria a esclerosis múltiple y 1 con dolor del nervio mentoniano. Las publicaciones consultadas ofrecen tamaños de muestra pequeños, parámetros de manejo, tasas de complicaciones y esquemas de seguimiento heterogéneos que permiten hacer un análisis individual y establecer recomendaciones generales.
Conclusiones: La estimulación eléctrica continua no ha demostrado aún su utilidad en el tratamiento de la neuralgia idiopática del trigémino. Puede utilizarse en algunas formas de dolor neuropático trigeminal crónico que no responda a otros tratamientos. La aplicación de EEC sobre ramas periféricas del nervio trigémino tiene un uso muy limitado y solo la estimulación continua del ganglio de Gasser podría tener un mejor futuro en el tratamiento de pacientes seleccionados.
Palabras clave: Dolor facial, dolor trigeminal, estimulación periférica, estimulación eléctrica, estimulación trigeminal
ABSTRACT
Introduction: Facial pain comprehends a cluster of entities which are difficult to diagnose and treat. Its response to medical treatment can be limited and it becomes a refractory chronic pain. New invasive techniques for intervention with continuous electric stimulation (CES) are being reviewed for implementation.
Objectives: To evaluate recent evidence focused on the use of continuous electric stimulation of the trigeminal nerve for treatment of chronic facial pain.
Methods and materials: This review was undertaken in accordance with the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses (PRISMA). A literature search was conducted in 4 databases including evidence from the last 5 years. Original publications based on population analyses were selected for preliminary review by the authors; only articles written in English or Spanish were included. The obtained data was loaded into the online platform Rayyan where each author conducted an independent analysis of each article’s abstract, selecting those that met the inclusion criteria for review.
Results: 162 articles were reviewed for inclusion, 31 were further analyzed to determine eligibility and 131 were excluded. 27 full text articles including systematic reviews, narrative reviews, retrospective case series, cohort studies, meta-analyses, institutional protocols and guidelines were included. From the 27 included publications, 16 studied trigeminal neuralgia or neuropathic pain of the trigeminal nerve as their main diagnosis, 8 did so with refractory facial pain, 1 did with postherpetic facial neuralgia, 1 with facial neuralgia secondary to multiple sclerosis, and 1 with mental nerve pain. Analyzed publications either use small group samples or offer heterogeneous treatment protocols, complication rates and follow-up periods; this allows for individual analysis and formulation of general recommendations.
Conclusions: Continuous electric stimulation is yet to prove its relevance in treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. It may be used in some forms of chronic neuropathic trigeminal pain after conventional treatment fails. Use of CES on peripheral branches of the trigeminal nerve is limited, only Gasserian ganglion stimulation may offer a better outlook for select patients.
Key words: Facial pain, trigeminal pain, peripheral stimulation, electrical stimulation, trigeminal stimulation
Correspondencia: Juan Carlos Acevedo-González
jacevedog@gmail.com
Recibido: 17-11-2022
Aceptado: 17-09-2023
INTRODUCCIÓN
El uso de la estimulación eléctrica continua (EEC) en el tratamiento del dolor crónico ha demostrado su eficacia desde hace muchos años. Desde los primeros escritos griegos que describen el uso de los pescados eléctricos (torpedo marmorata, en la cuenca del río Nilo) para controlar los síntomas dolorosos, hasta los nuevos equipos inalámbricos de estimulación continua para manejo de dolor, se ha sabido que la electricidad aplicada en contacto del sistema nervioso permite modificar el patrón de respuesta neurológica anormal y mejorar el dolor. Kratzenstein y Kruger, en 1744, utilizaron la electricidad estática para aliviar algunas formas de dolor. En la era moderna, en la Universidad de California, Thompson (1928) describió los efectos de la aplicación de la electricidad sobre el tronco de un nervio periférico con la pérdida transitoria de la sensibilidad. William H. Sweet realizó en 1968 la primera estimulación directa con exposición quirúrgica de un nervio periférico. Sus estudios en la Universidad de Harvard/Massachusetts General Hospital permitieron establecer las bases para los sistemas de estimulación continua (1,2,3,4).
Una de las patologías dolorosas de más difícil tratamiento es el dolor facial, no solo por las implicaciones fisiopatológicas sino por la cantidad de estructuras anatómicas que pueden generar dolor en la cara. Cada vez estamos viendo más artículos relacionados con el uso de la electricidad en el dolor facial y la implantación de sistemas de estimulación eléctrica continua para control de los síntomas. Las indicaciones para dichos procedimientos invasivos son principalmente: facial pain, refractory facial pain, Intractable facial pain, trigeminal neuropathic pain, refractory trigeminal pain, idiopathic facial pain, facial neuropathic pain, entre otros. Esta variedad de términos usados en una patología tan compleja como el dolor facial genera muchas dudas; más aún cuando la International Headache Society (IHS) describe solamente como diagnósticos relacionados a dichos términos los siguientes: 13.1.2. Painful trigeminal neuropathy, 13.1.2.5. Idiopathic painful trigeminal neuropathy y 13.12 Persistent Idiopathic facial pain. Es por eso que desarrollamos una búsqueda sistemática de la literatura que nos permite aclarar cuál es la verdadera utilidad de la EEC en el tratamiento del dolor facial (1,5,6,7).
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó de acuerdo con las recomendaciones de Preferred Reporting ítems for systematic reviews and Meta-analyses (PRISMA). Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en los últimos 5 años, utilizando las bases de datos PUBMED/Medline, EMBASE, Scopus y Scielo. Se utilizaron como términos de búsqueda (Dolor facial) / (Estimulación periférica) / (Facial Pain) / (Electrical Stimulation) / (Refractory Trigeminal Pain) / (Idiopathic Facial Pain) / (Facial Neuropathic Pain) / (Refractory Facial Pain) / (Intractable facial pain) and (Trigeminal neuropathic pain). Se incluyeron para una primera revisión por parte de los autores todos los artículos en inglés y en español que tuvieran análisis poblacional. Se excluyeron los artículos relacionados con estudios en animales, publicados en libros, cartas al editor, aquellos relacionados con técnicas no invasivas o dirigidos a otros nervios periféricos, los criterios de inclusión y exclusión pueden ser consultados en la Tabla I.
Los datos obtenidos fueron exportados a la plataforma Rayyan, en donde cada investigador realizó un análisis independiente de los resúmenes y seleccionó los artículos que cumplían con los requisitos de búsqueda. Una vez seleccionados los artículos se creó una tabla de extracción de información en la que se incluyó: datos de autor, fecha de publicación, diagnóstico evaluado, tiempo de evolución del dolor, datos demográficos de la población estudiada, tratamiento específico evaluado, modalidad de estimulación, resultados clínicos obtenidos, seguimiento de los pacientes, tipo de publicación y fuentes útiles encontradas en las referencias. Al ser escasas las publicaciones en este campo, se incluyeron diferentes tipos de intervenciones dentro de lo estipulado en los criterios de inclusión, así como reportes cualitativos y cuantitativos de los desenlaces evaluados, independientemente de su potencial de homogeneización o interpretación en colectivo. Se separaron los estudios originales de las revisiones sistemáticas y metanálisis publicados sobre el tema, con el fin de evitar la interpretación errónea de los resultados al estar duplicadas ciertas poblaciones estudiadas. Se tuvo especial consideración sobre estos trabajos al ser evidencia de mayor nivel jerárquico respecto a los trabajos originales, en un apartado se sugieren conclusiones a tomar de las revisiones sistemáticas utilizadas. Lo anterior implicó la necesidad de efectuar un análisis individualizado de cada estudio en vez de integrar los resultados conjuntos para su análisis colectivo como se haría en un metaanálisis. Cada publicación fue evaluada para posibles sesgos por medio de las listas de verificación propuestas por el Programa de habilidades en evaluación crítica (CASP, por sus siglas en inglés) según el tipo de estudio a la que correspondiera. La heterogeneidad metodológica y escasez de publicaciones en el campo contemplado por esta revisión implica un reto para su análisis como un único cuerpo de información; esto produce un alto riesgo de sesgos al momento de su interpretación individual y comparación entre 2 o más estudios. La relevancia científica de este ejercicio, en la opinión de los autores, supera las debilidades metodológicas mencionadas. A medida que se produzca un mayor cuerpo de investigación sobre este tema, se podrán conducir revisiones con un mayor rigor metodológico.
RESULTADOS
Se identificaron 63, 133, 25 y 3 estudios de las bases de datos PubMed/Medline, Embase, Scopus y Scielo, respectivamente. Se eliminaron 71 títulos duplicados y se analizaron a profundidad 153 publicaciones de las que se excluyeron 131 (las principales razones fueron estudios realizados en modelos animales y evaluación de otras intervenciones sin incluir alguna modalidad de estimulación periférica); posteriormente se identificaron en las listas bibliográficas de los artículos restantes 9 publicaciones candidatas a ser incluidas. De los 31 artículos aptos para inclusión, se obtuvieron 27 publicaciones de texto completo (Figura 1 Tabla II). De los 27 artículos incluidos, 13 evaluaban la estimulación directa de ramas del trigémino, 6 la estimulación del campo nervioso de estas ramas, 2 estimulación exclusiva del ganglio de Gasser, 2 la estimulación conjunta del ganglio de Gasser y ramas periféricas, y 4 otras intervenciones para dolor facial incluyendo estimulación periférica de cualquier tipo. 16 publicaciones establecieron su diagnóstico de base como neuralgia trigeminal o dolor trigeminal neuropático, 8 lo hicieron con dolor facial refractario, 1 con neuralgia facial postherpética, 1 con neuralgia facial secundaria a esclerosis múltiple y 1 con dolor del nervio mentoniano.
Figura 1. Flujograma para selección de estudios.
Los estudios poblacionales fueron reportes de caso, estudios retrospectivos y estudios de cohorte. El artículo que analiza un mayor grupo poblacional fue el metanálisis de Yuncheng con 221 pacientes tratados. La edad promedio en el momento de tratamiento fue entre la sexta y séptima década de la vida. El 59,7 % de los pacientes tratados eran mujeres. El tiempo de evolución de los síntomas fue para todos los pacientes superior a 3 meses, con un rango de 3 meses a 20 años. La información obtenida respecto al seguimiento fue variable.
Los estudios utilizados fueron heterogéneos tanto en tipo de publicación, diagnóstico estudiado, modalidad de estimulación y forma de reportar los resultados obtenidos, las poblaciones de algunas de las publicaciones originales hacían parte de las analizadas en las revisiones sistemáticas incluidas en este análisis.
DISCUSIÓN
Definición de términos
Los dolores faciales son un grupo de patologías de muy difícil diagnóstico. La cantidad de estructuras anatómicas de tan diferente origen que encontramos en la cara hace que la presencia de dolor requiera un análisis detallado y concienzudo de las diferentes etiologías antes de ofrecer un tratamiento específico, sobre todo si se trata de una opción invasiva. Cuando el dolor es de características agudas (inferior a 3 meses) es más simple realizar ese análisis, pero cuando el dolor se convierte en crónico (mayor a 3 meses) el proceso diagnóstico es aún más difícil. Esto se hace más complejo cuando se realizan procedimientos invasivos o cirugías que buscan controlar los síntomas y, a pesar de ellos, el dolor no solo persiste, sino que se modifica (1,2,4,8,9,10).
De acuerdo con la International Headache Society y la clasificación internacional de los trastornos de dolor de cabeza (ICHD-1 1988, ICHD-2 2004, ICHD-3 2018) los dolores de cabeza pueden dividirse en primarios, secundarios y neuralgias craneales. El dolor que compromete la cara implica una cantidad muy amplia de patologías, incluyendo patologías que afectan el sistema nervioso central y periférico, enfermedades de la cavidad oral, nariz y senos paranasales, ojos y oídos, ligamentos, músculos de la cabeza y vasos sanguíneos, así como la ATM. La IHD define la clasificación de estos dolores en función de la topografía, tal como lo planteó Zakrzewska (11), dividiéndolos en tres categorías: músculo ligamentarios-tejidos blandos, dentoalveolar y neurológico-vascular. Es importante señalar la clasificación propuesta por Siccoli (12) en neuralgias faciales, dolores faciales con síntomas y signos neurológicos, cefaleas autonómicas trigeminales y dolores faciales sin síntomas ni signos neurológicos. La neuralgia del trigémino hace parte del primer grupo propuesto por Siccoli (13,14,15).
La neuralgia del trigémino (NT) fue descrita por John Fothergill en 1773 y es también conocida como la enfermedad de Fothergill. Desde las civilizaciones antiguas y la edad media se conocía su severidad, Arateus de Capadocia (año 81 a. D.) y Avicenas (siglo xi) la describían como la tortura oris. Es una de las patologías más dolorosas, con una incidencia anual de 3-13/100.000 habitantes, siendo más alta en los mayores de 60 años. Es muy bien definida por la International Headache Society (IHS) como un dolor de características neuropáticas, paroxístico, unilateral en la cara, que compromete una o varias de las ramas del nervio trigémino. Se puede dividir en primaria (esencial o idiopática) y secundaria. La primaria solo en el 15-20 % presenta déficit sensitivo y es más frecuente en v2 y v3. La neuralgia secundaria presenta déficit sensitivo, afecta a V1 y tiene dolor continuo entre los episodios de paroxismos. La NT primaria en el 80 % de los casos se produce por compresión de la REZ (“Root Entry Zone” del nervio trigémino en la protuberancia). El 15 % de los pacientes con NT tienen esclerosis múltiple. La NT es muy diferente de los demás dolores neuropáticos del nervio trigémino caracterizados por dolor neuropático, pero con un componente continuo, más quemante que paroxístico, y predominando la alodinia y la hiperalgesia sobre los puntos gatillo (1,16,17,18).
Incluimos dentro de este análisis los dolores faciales atípicos o inespecíficos que se salen del territorio del dermatoma de un nervio y comprometen varios; son dolores mixtos, incluyendo síntomas y signos neuropáticos, así como somáticos. En este grupo de dolores se debe determinar cuál es el estigma predominante en el dolor y determinar su tratamiento. Dolores de predominio somático pueden requerir otras modalidades de tratamiento, incluyendo aquellos dirigidos sobre el ganglio esfenopalatino. Dolores de predominio neuropático pueden incluirse en estas indicaciones de estimulación eléctrica continua, dependiendo siempre de una fase de prueba estricta e incluso prolongada para evaluar el real beneficio (19,20,21,22,23).
Los dolores faciales con síntomas esencialmente somáticos, distintos a los descritos como neuropáticos, son difíciles de diferenciar. Por lo general, el componente paroxístico franco de la NT no existe, aunque haya componentes pulsátiles y episódicos. Es muy relevante el territorio del dolor que sobrepasa los límites del dermatoma de la inervación trigeminal. Un dolor que comprometa más de un territorio de inervación sensitiva de un nervio craneal muy seguramente no es una NT y pueda corresponder a una algia facial. La evaluación detallada de las características del dolor y de sus posibles etiologías es necesario previo a cualquier procedimiento invasivo. No todo dolor de la cara es NT, e incluso es el menos frecuente. Procedimientos diagnósticos en la cara que incluya bloqueos del ganglio esfenopalatino pueden ser necesarios en estos dolores faciales atípicos previo a cualquier decisión de implantación de neuroestimulador (1,3,15,17,21,23).
Calidad de la evidencia
Los artículos originales disponibles sobre el tema, resumidos previamente en la Tabla II, son de naturaleza heterogénea. El rigor metodológico de la evidencia es variable, algunos de los trabajos incluidos tienen fallas metodológicas graves si se busca utilizarlos como evidencia sobre la que tomar decisiones en cuanto al uso de la estimulación eléctrica continua para la neuralgia del trigémino y que los excluyen de una posible interpretación estadística del tipo metanálisis, este es el caso de los trabajos de Boyaji y cols. en 2020 o Keifer y cols, en 2019, que se enfocaban en dar parámetros técnicos para el procedimiento de implantación de electrodos, y no en brindar evidencia a favor de su uso, sin embargo, incluyen algún tipo de apreciación sobre la utilidad de la intervención para el paciente. Existen amplias series de casos con una metodología aceptable. Lamentablemente la posibilidad de comparar desenlaces entre estas se elimina por tener cada estudio una forma diferente de reportar los resultados y de realizar el seguimiento a los pacientes; este es el caso de los trabajos de Bina y cols. en 2020 y de Harland y cols. en el mismo año.
Las revisiones sistemáticas y narrativas sobre el tema, resumidas en la Tabla III, brindan un mejor panorama sobre la relevancia de la intervención con estimulación eléctrica continua en la neuralgia del trigémino. Aquellas que intentan brindar datos puntuales son escasas y desafortunadamente no son concluyentes. La pobre calidad y cantidad de la evidencia que utilizan como sustrato podría ser la responsable. Las más grandes de este tipo son las realizadas por los equipos de Yuncheng en 2021 y Sarica en 2022; su interpretabilidad conjunta es limitada por los mismos problemas de heterogeneidad que tienen a los trabajos originales, sin embargo parecen indicar que la respuesta inicial al manejo con esta intervención es bueno, con un posible decremento en la efectividad a medida que continúa el seguimiento y una tasa de complicaciones variable, pero de naturaleza grave cuando se presentan.
Blancos terapéuticos
Estimulación eléctrica continua
Desde los inicios del uso de la estimulación eléctrica continua para el tratamiento del dolor, en la segunda mitad del siglo xx los resultados de su utilización en el nervio periférico no fueron favorables. Fue por eso que el blanco seleccionado para el uso de la estimulación eléctrica continua se orientó sobre los cordones posteriores en la médula espinal, por encima (proximal) del sitio de la lesión y con la condición de tener una vía propioceptiva funcional. Shealy y Mortimer, en 1967, realizaron la primera implantación de un sistema de estimulación eléctrica continua en un paciente con dolor crónico mixto producido por un carcinoma broncogénico. Sus resultados fueron muy satisfactorios y convirtieron esta técnica en una herramienta útil para el tratamiento del dolor.
La eficacia de la estimulación de los cordones posteriores se apoya en la capacidad que tiene la electricidad para estimular y generar potenciales de acción sobre las fibras propioceptivas concentradas en los cordones posteriores del segmento medular asociado al territorio del dolor. Estas fibras activan la compuerta propuesta por Melzack y Wall y favorecen un bloqueo competitivo de los estímulos dolorosos. Hoy en día se sabe que no es el único mecanismo y que su capacidad de activación de interneuronas medulares, no solo en el cordón posterior, participan de su efecto inhibidor. Incluso la activación de la microglía permite reafirmar su eficacia. Su indicación primordial son los dolores neuropático-periféricos, es decir, lesión parcial o completa de la vía somatosensorial periférica. Se excluyen dolores centrales porque en ellos los fenómenos patológicos de neuroplasticidad ya se han extendido incluso a la corteza somatosensorial y las estructuras subcorticales y talámicas, sobre los cuales la acción de la estimulación es limitada. Estos principios generales del uso de la estimulación eléctrica deben ser extrapolados a la estimulación continua para tratamiento de los dolores faciales (1,24,25,26).
Los electrodos de estimulación continua implantados por delante (distal) al sitio de la lesión que está produciendo el dolor no permiten una mejoría duradera en el control de los síntomas dolorosos. Es por eso que para aquellos dolores neuropáticos crónicos de la cara se realizan procedimientos proximales al sitio de la lesión, como la estimulación eléctrica continua de la corteza motora o inclusive drezotomía. La estimulación del nervio periférico es comparable al uso de la estimulación eléctrica transcutánea TENS, siendo esta última mucho menos invasiva y más reversible (1,23,25).
Estimulación del nervio periférico
En 1967, C. Hunter Shelden del Huntington Memorial Hospital en Pasadena (California), publica en el American Journal of Surgery los resultados de 3 casos de neuralgia del trigémino tratado con la implantación de un electrodo de estimulación sobre las ramas periféricas del nervio, sus resultados fueron para su época muy interesantes. Esta técnica consiste en la colocación de electrodos de estimulación subcutáneos sobre el trayecto de las ramas periféricas del nervio trigémino. Los electrodos, frecuentemente varios (dos o tres), son tunelizados y conectados en un generador de pulso implantado en región supraclavicular. Esto implica una maniobra muy traumática para los tejidos de la cara y su posible complicación con dolores somáticos secundarios. Los resultados clínicos de las diferentes series sobrevaloran la modificación de la EVA. Una mejoría de 2 puntos no puede ser suficiente para indicar la implantación de estos sistemas. Los autores consideran que, aunque se requieren más estudios y avances técnicos, puede ser una técnica prometedora que no estará por encima de la utilidad de la estimulación del ganglio de Gasser (1,19,27).
Estimulación de campo
También conocida como estimulación de campo de nervio periférico, consiste en la inserción subcutánea de uno o varios electrodos en la zona de influencia de un nervio periférico, en este caso de alguna de las ramas del trigémino, sin estar en contacto directo con esta. En principio se cree que realizar una estimulación eléctrica que modifique la conducción nerviosa sin generar una noxa física directa sobre el axón, podría modular dolores neuropáticos, aun evitando algunas de las posibles complicaciones o efectos secundarios derivados de la lesión neuronal iatrogénica. Su utilización en la cara es técnicamente más difícil, peor tolerado y acompañada de un mayor número de complicaciones. La tunelización de los electrodos y del generador puede ser aún más traumática y generar un mayor daño que el real beneficio del sistema. Nos inquieta respecto al uso de estos sistemas de estimulación que se pierda la capacidad y el interés de hacer un diagnóstico semiológico preciso y una orientación del tratamiento más específico. Será siempre comparable al uso simple y práctico de los estimuladores eléctricos nerviosos transcutáneos (TENS, por sus siglas en inglés), que tienen una invasividad significativamente menor que la de los estimuladores de campo nervioso (28).
Estimulación del ganglio de Gasser
En 1986, Meyerson B.A. publicó en la revista Neurosurgery una serie de 14 pacientes con dolor crónico secundario a la neuropatía traumática del nervio trigémino, tratados con la implantación de un electrodo de estimulación continua del ganglio de gasser, a través de un abordaje subtemporal. De ese grupo de pacientes, 8/14 señalaron una mejoría muy significativa del dolor, con un seguimiento entre 1 y 8 años (29). La mayor dificultad ya señalada en este estudio fue el desplazamiento del electrodo y su desgaste. La fase de prueba fue realizada a través de un electrodo percutáneo. En el 2016 observamos aún artículos con series de casos y análisis preliminares sobre la utilidad de estos sistemas. Arsani y cols. (Harvard University) publican en ese año sus resultados similares de colocación de electrodo subtemporal por craneotomía sobre el ganglio de gasser para manejo de dolor(30). 3 décadas después es una técnica que permanece estancada a pesar de su posible utilidad y de los avances técnicos. Depende mucho de la colocación directa por craneotomía, lo que reduce su utilidad por su carácter tan invasivo. Las técnicas percutáneas presentan complicaciones técnicas que hacen aún inviable su uso. Los autores consideran que la estimulación del ganglio de gasser puede ser el futuro del tratamiento de los dolores neuropáticos del nervio trigémino, pero solo cuando se haya perfeccionado la técnica percutánea y, sobre todo, el sistema de anclaje del electrodo una vez posicionado en el cavum de Meckel a través del foramen oval. Igualmente, solo electrodos con tecnología wifi que no requieren cableado subcutáneo pueden tener futuro (1,18, 31, 32).
CONCLUSIONES
La estimulación eléctrica continua no ha demostrado aún su utilidad en el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Puede utilizarse en algunas formas de dolor neuropático trigeminal crónico que no responda a otros tratamientos. La aplicación de EEC sobre el nervio periférico tiene muy limitado su uso y solo la estimulación continua del ganglio de Gasser podría tener un mejor futuro.
AGRADECIMIENTOS
A la Pontificia Universidad Javeriana y al Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia por permitir el uso de sus bases de datos y recursos interbibliotecarios para la obtención de artículos completos sin los que el desarrollo de esta investigación habría sido imposible. A Liliana Esperanza Mendez Castro por su fundamental gestión como secretaria del departamento de Neurocirugía del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FINANCIACIÓN
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
BIBLIOGRAFÍA