doi.org/10.20986/resed.2023.4034/2022
ORIGINAL
EFECTO DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN PERSONAS CON DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS
EFFECT OF THERAPEUTIC EXERCISE IN PERSONS WITH SACROILIAC JOINT DYSFUNCTION: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
C. Ramírez Ramírez1
P. C. Ramírez Muñoz1
1Escuela de Fisioterapia. Universidad Industrial de Santander, Colombia
RESUMEN
Antecedentes y objetivo: La disfunción de la articulación sacroilíaca puede explicar el 40 % de los casos de dolor lumbar inespecífico. El ejercicio terapéutico (ET) es una modalidad de tratamiento recomendada para la rehabilitación de estos casos. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del ET comparado con otras intervenciones, sobre la discapacidad y la intensidad del dolor en personas con disfunción o dolor sacroilíaco.
Materiales y métodos: Revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios en los que se comparara el efecto de cualquier modalidad de ejercicio terapéutico sobre la intensidad del dolor o la discapacidad. Se determinó el riesgo de sesgo con la escala PEDro y la calidad de la evidencia según GRADE.
Resultados: Se analizaron ocho estudios con 422 participantes en total. El ET se comparó con la terapia manual, la fijación quirúrgica de la articulación sacroilíaca, las modalidades físicas, la educación y el uso de cinturón pélvico. En general, el riesgo de sesgo en las publicaciones fue moderado. En el análisis cuantitativo, se encontró baja calidad de evidencia de que el ejercicio y la terapia manual logran el mismo efecto sobre la intensidad del dolor (MD-0,25 [IC 95 % -2,60 a 2,09]); asimismo, se registró baja calidad de evidencia para el efecto superior estimado a favor del ET comparado con la terapia manual sobre la discapacidad (MD -8,74 [IC 95 % -10,92 a - 6,67]).
Conclusión: Existe evidencia de calidad baja y muy baja que sugiere que el ET es efectivo para reducir el dolor y la discapacidad en personas con DASI o dolor sacroilíaco.
Registro PROSPERO: CRD42021236580.
Palabras clave: Articulación sacroilíaca, rehabilitación, terapia por ejercicio, revisión sistemática.
ABSTRACT
Background and objective: Sacroiliac joint dysfunction can explain 40 % of the cases of non-specific low back pain. Therapeutic exercise (TE) is a recommended treatment modality for the rehabilitation of this cases. The objective was to assess the effect of TE versus another interventions, on disability and pain intensity in people with sacroiliac pain or dysfunction.
Methods: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing the effect of any therapeutic exercise modality on pain intensity and/or disability. The risk of bias was determined with PEDro scale and the level of evidence according to GRADE.
Results: Eight studies with 422 participants were analyzed. TE was compared with manual therapy, surgical fixation of the sacroiliac joint, physical modalities, education, and the use of a pelvic belt. Overall, the risk of bias was moderate. In the quantitative analysis, low quality of evidence was found about whether the exercise and manual therapy achieve the same effect on pain intensity (MD -0.25 [IC 95 % -2.60 a 2.09]); likewise, low quality of evidence was observed for the estimated superior effect in favor of ET compared to manual therapy on disability (MD -8,74 [IC 95 % -10.92 a - 6.67]).
Conclusion: Low and very low-quality evidence suggests that TE is effective in reducing pain and disability in people with DASI or sacroiliac pain.
Key words: Sacroiliac joint, rehabilitation, exercise therapy, systematic review.
Recibido: 29-09-2022
Aceptado: 09-05-2023
Correspondencia: Carolina Ramírez Ramírez
fisiocaro@gmail.com
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar (DL) es uno de los motivos de consulta más comunes en el mundo industrializado, considerándose un problema de salud pública debido a sus repercusiones socioeconómicas en términos de la elevada utilización de los servicios de salud, la considerable pérdida de días laborales que genera y el impacto sobre la calidad de vida (1). Se estima que, a pesar de la valoración clínica adecuada y la aplicación de medios diagnósticos actualizados, en el 85-90 % de los casos la causa del dolor permanece desconocida (2). Con base en este elevado porcentaje de individuos con DL cuya etiología no se conoce, a partir de la década de los 70 del siglo pasado, se ha sugerido una posible asociación entre el DL inespecífico y la disfunción de la articulación sacroilíaca (DASI), planteada por Abel en 1939 (3,4).
La DASI es el término usado para describir el dolor sobre o alrededor de la articulación sacroilíaca (ASI), debido probablemente a mal alineamiento o al movimiento anormal en la articulación (5). Se ha planteado que esta disfunción puede explicar hasta el 40 % de los casos de DL inespecífico (6,7) debido a que la hipo o hipermovilidad de la ASI, puede sobrecargar la columna lumbar, desencadenando así dolor sobre esta región. De acuerdo con Cher y cols., (8) el dolor de la ASI genera una alta carga de enfermedad, con un estimado de insatisfacción equivalente a 0,5 AVACs (años de vida ajustados por calidad) y se ha reportado que las personas con DASI presentan puntajes sustancialmente más bajos de calidad de vida relacionada con la salud (8). Estos puntajes son similares a los de las personas que presentan hernia discal, estenosis espinal y degeneración por espondilolistesis, lo cual demuestra una marcada disminución de su estado general de salud (9).
Actualmente no se conocen guías de manejo especialmente enfocadas en el tratamiento de personas con DASI, pero dentro de las estrategias de tratamiento recomendadas para esta población, se encuentran principalmente farmacoterapia, ejercicio terapéutico (ET), terapia manual, educación, modalidades físicas, inyecciones intrarticulares de anestésicos y la fijación quirúrgica de la ASI en quienes no hay respuesta al tratamiento conservador (10).
Dentro de las estrategias de tratamiento aplicadas por el fisioterapeuta, el ET considerado como “la realización sistemática y planificada de movimientos corporales, posturales o actividades físicas que buscan prevenir o resolver deficiencias, mejorar o restaurar la función física y de este modo mejorar la calidad de vida de las personas” (11), hace parte de las recomendaciones de la Guía Europea para el tratamiento del dolor pélvico (12) y a través del cual se puede reforzar la musculatura responsable del cierre de fuerza articular, mejorando la mecánica articular y la transferencia de fuerzas de la ASI (13). Sin embargo, no existe actualmente claridad respecto a la efectividad del ET en personas que presentan DASI sobre variables como la intensidad del dolor y la discapacidad. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es comparar el efecto del ejercicio terapéutico frente a cualquier otra intervención, sobre la discapacidad y la intensidad del dolor en personas con disfunción o dolor sacroilíaco. Esta información apoyará la toma de decisiones clínicas del fisioterapeuta y podrá repercutir en una mejor calidad de vida de las personas que padecen esta condición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó tomando como referente los parámetros establecidos en la declaración PRISMA. El protocolo fue registrado en la plataforma PROSPERO (Registro # CRD42021236580). La búsqueda de la literatura se llevó a cabo entre diciembre de 2020 y enero de 2021.
Los criterios para la inclusión de artículos fueron: ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre personas mayores de 18 años con diagnóstico de DASI o dolor sacroilíaco en los que se incluyó la intervención de ejercicio terapéutico, así como sus modalidades sobre la intensidad del dolor o la discapacidad.
Fueron excluidos los estudios que informaron resultados pre y postintervención de un solo grupo de intervención, los que no informaron claramente el tipo de ejercicio terapéutico realizado y la dosis aplicada, los estudios en los que el grupo de comparación realizó ejercicio físico o actividad física, los estudios cuya población fueron mujeres embarazadas y finalmente, los estudios en los que el grupo de ejercicio realizó otra intervención en conjunto, ya que limitaría el análisis del efecto aislado del ejercicio.
Los resultados en los que se centró la revisión fueron la intensidad del dolor y la discapacidad, medidos a través de instrumentos validados para tal fin.
Se realizó búsqueda electrónica de información en las bases de datos MEDLINE (Ovid), CENTRAL (Ovid), CINAHL (EBSCOhost) y PEDro sin restricción de fecha ni idioma. La estrategia de búsqueda y los operadores booleanos usados en MEDLINE se incluyen en la Tabla 1. La misma estrategia fue adaptada para los otras bases de datos. Se tuvieron en cuenta las referencias de los artículos incluidos con el fin de identificar estudios que cumplieran con los criterios de inclusión establecidos. También se realizó la búsqueda de registros en la página ClinicalTrials.gov.
Tabla I. Estrategia de búsqueda para Medline.
Selección de los estudios
Una vez realizada la búsqueda general se realizó la selección por título y resumen por parte de dos revisores independientes. Posteriormente los artículos completos fueron analizados y se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. En caso de existir desacuerdo entre los revisores, se llegó a consenso entre ellos.
Cada revisor realizó la extracción de los siguientes datos de cada artículo: autor y año de publicación, país, número de participantes, edad, características de la población de estudio, tipo de enfoque del ejercicio terapéutico usado, grupo de comparación, características de la intervención (dosis, duración, escenario de realización), variables de resultado (intensidad del dolor y discapacidad) e instrumentos de medición de cada una de ellas. Cualquier desacuerdo fue resuelto por consenso y se contactó a los autores en caso de que los datos fueran insuficientes en el artículo publicado.
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios se evaluó por dos revisores independientes mediante la escala PEDro (14), la cual evalúa la validez interna a través de 10 ítems y asigna puntaje de 0-10 según el cumplimiento de estos. Estudios con puntajes entre 7 y 10 se consideraron de alta calidad metodológica, entre 5 y 6 de calidad media, y entre 0 y 4 de baja calidad metodológica. Se incluyeron únicamente estudios que alcanzaron mínimo 5 puntos, con el propósito de contar con reportes de investigación útiles para apoyar la toma de decisiones clínicas. Cualquier desacuerdo en la calificación asignada se resolvió por consenso.
Gradación de la calidad de la evidencia
Para evaluar la calidad de la evidencia se usó la herramienta Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (15), con la cual se obtuvo calificación de la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja, según criterios de calidad metodológica, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y sesgo de publicación.
Estrategia para la síntesis de los datos
Se creó la tabla de “Resumen de hallazgos” usando los resultados de intensidad del dolor y discapacidad. La principal comparación en la tabla fue el ejercicio terapéutico versus cualquier otro tipo de intervención. Para resumir el efecto de la intervención, se extrajo la media de las diferencias (MD) entre grupos con su correspondiente IC 95 %. Debido a que ningún estudio presentó información referente al IC 95%, se realizó su estimación usando the confidence interval calculator descargado de la página web https://pedro.org.au/english/resources/confidence-interval-calculator/. Dos revisores evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia y se usaron las cinco consideraciones de GRADE (calidad metodológica, inconsistencia, evidencia indirecta y sesgo de publicación) para determinar la certeza de la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja. Se justificaron todas las decisiones de degradar los ECA y la calidad de los estudios y se hicieron comentarios para ayudar al lector a comprender la revisión cuando se consideró necesario. Para el análisis cuantitativo se presentaron resultados de heterogeneidad (I2,Tau2 y chi2) y el test de efecto total, usando el programa RevMan 5.4.1.
RESULTADOS
Inicialmente se obtuvieron 408 artículos, de los cuales 8 fueron elegibles para ser incluidos en la revisión y hacer parte de la síntesis cualitativa de datos (16,17,18,19,20,21,22,23). En la búsqueda realizada en la lista de ensayos no publicados de clinicialtrial.gov se obtuvieron 7 registros de estudios en población con disfunción sacroilíaca, pero ninguno de ellos evaluaba la aplicación de alguna modalidad de ejercicio terapéutico. La Figura 1 presenta el flujo de los estudios a lo largo del proceso de selección.
Fig. 1. Diagrama de flujo de selección de los estudios.
Descripción de los estudios
Los 8 estudios elegibles fueron publicados entre 2010 y 2019. El tamaño de muestra osciló entre 25 (23) y 103 (21) participantes, con un total de 422 personas y un promedio de 53 por estudio. Cuatro estudios fueron realizados en Asia (16,17,18,19,20,21,22,23), 3 en Europa (20,21,22) y 1 en Norte América. La Tabla 2 muestra la descripción de los estudios.
Tabla II. Resumen de los estudios incluidos (n = 8).
CODL: cuestionario Oswestry de discapacidad por dolor lumbar. TrA: transverso del abdomen. MF: multífidos. OI: oblicuo interno. US: ultrasonido. EAV: escala análoga visual. ASI: articulación sacroilíaca. DASI: disfunción de la articulación sacroilíaca. LAPR: levantamiento activo de la pierna recta. EMG: electromiografía. UST: ultrasonido terapéutico. FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva.
Calidad
Los puntajes obtenidos en la escala PEDro oscilaron entre 5 y 8, con 6,4 puntos como promedio. Todos los estudios cumplieron con los criterios de elegibilidad, asignación aleatoria, similitud al inicio del estudio y comparación estadística entre grupos. Los criterios que menos se cumplieron fueron enmascaramiento del participante, del terapeuta y análisis por intención de tratar (Tabla 3). Tres estudios fueron identificados como de alta calidad (bajo riesgo de sesgo) y 5 de calidad media (moderado riesgo de sesgo). Se analizó la reproducibilidad inter-evaluador para los puntajes de la escala PEDro y se encontró un Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) de 0,834, (IC 95 %: 0,497-0,944), siendo una reproducibilidad excelente.
Tabla III. Análisis de la calidad metodológica de los estudios.
Ítems de la escala de PEDro: 1. Criterios de elegibilidad; 2. Asignación aleatoria; 3. Enmascaramiento de la asignación; 4. Similitud al inicio del estudio; 5. Enmascaramiento del participante; 6. Enmascaramiento del terapeuta; 7. Enmascaramiento del evaluador; 8. Mínimo 85 % de seguimiento; 9. Análisis por intención de tratar; 10. Comparación estadística entre grupos; 11. Medidas puntuales y de variabilidad. El ítem 1 No se incluye en la puntuación de la escala.
Participantes
La edad de los participantes osciló entre los 23 y 73 años. Dos estudios incluyeron mujeres con dolor lumbar postparto (19,22) y uno incluyó DASI con dolor irradiado (20).
Intervenciones
Los estudios analizados compararon la realización de ET frente a intervenciones como la terapia manual (TM) (16,17,20), la fusión quirúrgica de la ASI (21), la educación sobre el dolor lumbopélvico (22) y las modalidades físicas (18). Dos estudios compararon la realización de ejercicios de estabilización frente a los ejercicios de estabilización combinados con otro tipo de intervención (16,17,18,19,20,21,22,23). La duración de la intervención con ejercicio terapéutico osciló entre 4 y 12 semanas.
Medición de resultados
La intensidad del dolor fue medida con mayor frecuencia a través de la escala análoga visual (EAV) (16,17,18,19,20,21,22). Unicamente Brizzolara y cols., 2018 (23), utilizaron la escala numérica de calificación del dolor. En cuanto a la evaluación de la discapacidad se utilizó el Cuestionario de Oswestry para discapacidad por dolor lumbar (CODL) (16,17,18,19,21,22), CODL Modificado (23) el cuestionario de Roland-Morris (17) y un estudio no analizó esta variable de resultado (20) (Tabla 2).
Efecto del ET versus TM
Tres estudios compararon la realización ET frente a TM (16,17,20), con un total de 132 participantes, lo cual permitió la realización de análisis cuantitativo de la información (Figura 2). Los tres estudios evaluaron la intensidad del dolor con la EAV, dos de ellos midieron discapacidad con el CODL y uno evaluó la discapacidad con el CODL y el Roland-Morris (17). Se encontró diferencia clínica y estadística en la intensidad del dolor, a favor del ET únicamente en el estudio de Nejati y cols. (17), en las semanas 6 y 12. Para la discapacidad evaluada a través del CODL, los evaluadores encontraron que Nejati y cols. (17) reportaron diferencia significativa, de importancia clínica a favor del grupo ET en las semanas 6 y 12. En el metanálisis para la discapacidad se encontró un efecto total estimado a favor del ET (Figura 2B).
Fig. 2. Forest plot, modelo de efectos aleatorios, para la comparación de ejercicio terapéutico frente a la terapia manual sobre la intensidad del dolor (A) y la discapacidad (B) inmediatamente después de terminado el protocolo de ejercicios.
Tabla IV. Resumen de hallazgos para las comparaciones analizadas en la revisión.
ET: ejercicio terapéutico. MD: media de las diferencias entre grupos. TM: terapia manual. ASI: articulación sacroilíaca. EE: ejercicios de estabilización.
Se encontró baja calidad de evidencia (GRADE) acerca de que el ejercicio y la terapia manual logran el mismo efecto sobre la intensidad del dolor (MD -0,25 IC 95 % -2,60 a 2,09; I2= 92 %) (Tabla 4, Figura 2A), así como para el efecto superior del ET comparado con la TM sobre la discapacidad (MD -8,74 IC 95 % -10,92 a -6.67; I2= 0 %) (Tabla 4, Figura 2B). La calidad de la evidencia fue degradada debido a que un estudio obtuvo moderado riesgo de sesgo según la escala PEDro y no se alcanzó el tamaño óptimo de información (14) en las comparaciones.
Efecto del ejercicio terapéutico versus fusión quirúrgica de la ASI
Solo el estudio de Dengler y cols., 2017 (21), comparó la realización de ET frente a la intervención quirúrgica, con un total de 103 participantes. La calidad de la evidencia (GRADE) de que la fusión quirúrgica de la ASI reduce significativamente la intensidad del dolor y la discapacidad es “baja”, por tratarse de un único estudio que no contó con el tamaño óptimo de muestra. Sin embargo, los cambios reportados poseen relevancia clínica en todos los tiempos de medición (Tabla 4).
Efecto del ejercicio terapéutico versus modalidades físicas
El estudio de Teymuri y cols. (18) incluyó 36 participantes y comparó la realización de ET frente a la aplicación de modalidades físicas (ultrasonido pulsado, paquete caliente y TENS). El ET redujo significativamente la intensidad del dolor y la discapacidad, con una calidad de la evidencia (GRADE) para esta comparación “muy baja” (único estudio, no contó con el tamaño óptimo de información, no análisis por intención de tratar). La MD encontradas entre los grupos alcanzaron el mínimo cambio clínicamente importante en las variables de interés (Tabla 4).
Efecto del ejercicio terapéutico casero versus educación
Gutke y cols. (22) evaluaron el efecto de un plan de ejercicios caseros frente a educación recibida a través de una llamada telefónica en 60 participantes. La MD entre los grupos para la intensidad del dolor y la discapacidad no mostró diferencia significativa (Tabla 4). La calidad de la evidencia (GRADE) para esta comparación se consideró como “muy baja”, teniendo en cuenta que la fuente de información es un único estudio, con un tamaño de muestra pequeño en el que no se hizo análisis por intención de tratar.
Efecto de los ejercicios de estabilización versus ejercicios de estabilización combinados con el uso de cinturón pélvico
Brizzolara y cols. (23) compararon el efecto de ejercicios de estabilización (EE) sumados al uso de cinturón pélvico frente a la realización aislada de ejercicios. Los resultados y conclusiones de este estudio se muestran en la Tabla 4. La calidad de la evidencia (GRADE) para la ausencia de beneficio adicional al usar el cinturón pélvico sobre el dolor y la discapacidad fue “baja” debido a que se trata de un único estudio con insuficiente tamaño de muestra.
Efecto de ejercicios de estabilización versus ejercicios de estabilización combinados con ejercicios para el suelo pélvico
El estudio de ElDeeb y cols. (19) compararon el efecto de los ejercicios de EE en conjunto con la realización de ejercicios del suelo pélvico, frente a EE únicamente. Los autores reportaron que la realización de EE mejora el dolor y la discapacidad y que la adición de ejercicios del suelo pélvico genera mayor beneficio sobre las variables mencionadas, con significancia clínica (Tabla IV). La calidad de la evidencia (GRADE) fue considerada “baja”, por ser un solo estudio que no reporta el tamaño óptimo de información.
DISCUSIÓN
En esta revisión se encontró que la evidencia acerca de la efectividad del ejercicio terapéutico sobre el dolor y la discapacidad en personas con DASI o dolor sacroilíaco es de baja a muy baja calidad, debido principalmente a que se encontraron pocos estudios, con tamaños de muestra pequeños. Esto indica que estudios futuros de alta calidad metodológica y tamaños de muestra mayores son necesarios para establecer adecuadamente los efectos estimados de las intervenciones identificadas en este estudio, lo cual es pertinente si se tiene en cuenta que el ET una modalidad de tratamiento frecuentemente usada por los fisioterapeutas durante la intervención de personas con DASI (24).
Algunas revisiones disponibles evaluaron la intervención fisioterapéutica en general en personas con DASI o dolor sacroilíaco (25,26) pero no se enfocaron en ECA, y uno de ellos (25) no reporta la participación de dos revisores independientes, el análisis de la calidad metodológica de los estudios ni el nivel de evidencia; por lo tanto esta es la primera revisión en la cual se evaluó específicamente el efecto del ET sobre el dolor y la discapacidad en población con diagnóstico de DASI o dolor sacroilíaco y cumplió con los requerimientos metodológicos propios de una revisión sistemática de la literatura sobre los efectos de una intervención.
Del total de comparaciones establecidas en la revisión para determinar el efecto, solo en una de ellas, tres artículos presentaron intervenciones similares en la que se comparó el ET frente a TM (16,17,20) (n = 132 participantes) y encontraron que la realización del ET reduce significativamente la discapacidad, mientras que la intensidad del dolor se reduce por igual con ambos tipos de intervenciones.
Otros estudios compararon la realización de ET frente a la fusión quirúrgica de la ASI (21), el uso de modalidades físicas (18) y la educación (22). El beneficio de la fusión quirúrgica de la ASI fue estadística y clínicamente significativo comparado con el ET, mientras que el uso de modalidades físicas no produce ningún beneficio para los pacientes al compararlo con la realización del ET. Por su parte, una única sesión de educación parece tener el mismo efecto sobre el dolor y la discapacidad que un programa de ejercicios caseros.
Los estudios que analizaron la realización de EE combinados con el uso de cinturón pélvico o de ejercicios para el suelo pélvico, encontraron reducción significativa del dolor y de la discapacidad en el grupo que realizó el programa de EE, sin beneficio adicional al usar el cinturón pélvico (23), pero con una reducción mayor y de relevancia clínica en estas variables al realizar en conjunto los EE con los ejercicios para el suelo pélvico (19).
De los ocho estudios incluidos en esta revisión, seis incluyeron los EE como parte del programa de entrenamiento (16,17,18,19,21,22). Aunque los estudios usaron diferentes denominaciones, la descripción suministrada por los autores permite identificar que se aplicó este enfoque del ejercicio que se basa en el reentrenamiento de la activación y acción coordinada de los músculos del tronco, con especial énfasis en el músculo transverso del abdomen y los multífidos lumbares (27). El uso de estos ejercicios se apoya en reportes de investigación en los cuales se señala su beneficio para el tratamiento del dolor pélvico postparto y el DL crónico inespecífico (28,29), aunque no se ha encontrado que esta modalidad sea superior a otras formas de ejercicio.
En general, los estudios incluidos en este estudio tuvieron bajo tamaño de muestra y una calidad metodológica moderada. El enmascaramiento del terapeuta y de los pacientes no se cumplió en ningún estudio, lo cual es entendible dado que la intervención realizada fue ejercicio terapéutico. Uno de los estudios se trató de un estudio de factibilidad (23), solo tres reportaron el cálculo de tamaño de muestra (16,18,21), pero uno de ellos no hizo análisis por intención de tratar (18), por lo que la muestra analizada fue menor a la estimada al inicio del estudio.
Los estudios fueron realizados en Estados Unidos, Europa o Asia, e incluyeron participantes adultos diagnosticados con DASI o dolor sacroilíaco. Un estudio no declara qué tipo de profesional orientó a los pacientes sobre la realización del ET (21), otro menciona que quien lo hizo fue un especialista en medicina deportiva (17), cinco estudios reportan que el profesional responsable del tratamiento con ET fue un fisioterapeuta con experiencia (16,18,19,20,22) y en un estudio el tratamiento lo realizaron estudiantes de fisioterapia que recibieron entrenamiento específico (23). Además, la mitad de los reportes analizados se basaron en programa de ejercicio casero y la otra mitad en fisioterapia personalizada. Por lo anterior, los resultados de esta revisión se pueden generalizar con precaución a diversos contextos.
La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión proporcionaron una descripción clara de los pacientes, los resultados y las intervenciones utilizadas, con cuatro estudios reportando beneficio del ET sobre el dolor y sobre la discapacidad (17,18,19,23). Sin embargo, en el estudio de Dengler y cols. (21), el programa de ejercicios aplicado no fue suficientemente especificado y llama la atención que los participantes del grupo de ET realizaron entre 1-136 sesiones de tratamiento, lo cual pone en evidencia la baja adherencia al tratamiento, considerada una barrera para la rehabilitación (30) y que en parte podría explicar los resultados obtenidos. Otro aspecto por considerar de este estudio es la fuente de financiación, pues podrían surgir conflictos de interés al recibir patrocinio de la empresa fabricante del material usado en el procedimiento quirúrgico.
Una limitación importante de esta revisión son los pocos estudios encontrados, con tamaños de muestra pequeños y alta heterogeneidad en el tipo de comparaciones, lo que limitó la posibilidad de realizar un análisis cuantitativo más amplio. El escaso número de estudios también limitó evaluar el sesgo de publicación mediante diagramas de embudo o la prueba de Egger, sin embargo, la búsqueda se realizó de manera sistemática en las principales bases de datos, lo que se complementó con la búsqueda de estudios potencialmente elegibles a partir de la búsqueda manual y la revisión del registro de ensayos clínicos. Con todo, es posible que algunos estudios hayan sido publicados en bases de datos diferentes a las usadas para esta revisión y no hayan sido incluidos.
En general, se requieren estudios con mayor calidad metodológica en los cuales el enmascaramiento del evaluador y de la asignación a los grupos, así como el análisis por intención de tratar, se cumplan consistentemente, de manera que, junto con tamaños de muestra adecuados, permitan obtener resultados con suficiente poder y calidad de evidencia para determinar la efectividad del ET sobre la discapacidad y el dolor de personas con DASI o dolor sacroilíaco.
CONCLUSIONES
Debido a que no se encontró evidencia de alta calidad para ninguna de las comparaciones, no es posible establecer conclusiones definitivas. Sin embargo, en general se puede considerar que existe evidencia de calidad baja y muy baja que sugiere que el ET es efectivo para reducir el dolor y la discapacidad en personas con DASI o dolor sacroilíaco, con los EE como la modalidad de ejercicio más usada en los estudios revisados. Asimismo, calidad de evidencia baja sugiere que en personas que no responden al tratamiento conservador, la fijación quirúrgica de la ASI mínimamente invasiva, mejora el dolor y la discapacidad.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FINANCIACIÓN
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
BIBLIOGRAFÍA