DOI: 10.20986/resed.2021.3900/2021
REVISIÓN
RADIOFRECUENCIA DE LOS NERVIOS GENICULADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN LA OSTEOARTROSIS DE RODILLA
GENICULAR NERVE RADIOFREQUENCY IN OSTEOARTHRITIS-RELATED CHRONIC KNEE PAIN
J. C. Pérez Moreno1
D. C. Nájera Losada1
M. Herrero Trujillano2
R. Gálvez Mateos1
M. A. Sánchez García1
A. Vela de Toro1
R. López Martín1
1Unidad del Dolor. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España
2Unidad del Dolor. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, España
RESUMEN
Introducción: El uso de radiofrecuencia de los nervios geniculados para el tratamiento del dolor crónico de la rodilla secundario a osteoartrosis inició en 2011, y desde entonces se han realizado varios estudios con diferentes metodologías. Sin embargo, continúan generándose muchas dudas con respecto a las dianas anatómicas, los criterios de selección y la evidencia de su efectividad.
Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda electrónica desde enero de 2011 hasta abril de 2020 en las siguientes bases de datos: PubMed®, Embase®, Google Académico y Web of Science (WoS). La búsqueda inicial encontró 106 artículos, de los cuales tomamos 33 para realizar la presente revisión.
Resultados: Después de analizar cinco ensayos clínicos abiertos, un estudio de corte transversal, cuatro estudios prospectivos observacionales, ocho estudios de neuroanatomía, tres estudios retrospectivos, cuatro casos clínicos, dos series de casos, tres revisiones de la literatura y tres ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciegos; encontramos que la radiofrecuencia de los nervios geniculados disminuye el dolor asociado a la osteoartrosis de rodilla, consiguiendo una mejoría funcional con una duración variable del efecto analgésico entre tres y doce meses. A pesar del avance científico en esta área, aún no hay un consenso en cuanto a la neuroanatomía de la cápsula articular de la rodilla, la ubicación de las dianas, los parámetros empleados en radiofrecuencia y la utilidad de los bloqueos diagnósticos.
Conclusiones: Se necesitan más ensayos clínicos que estandaricen los parámetros utilizados y confirmen los resultados positivos de los estudios realizados con radiofrecuencia de los nervios geniculados. Aunque son pocos los casos de eventos adversos asociados a la radiofrecuencia de los nervios geniculados, necesitamos más estudios que avalen la seguridad de esta técnica y sus efectos secundarios a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico de la rodilla secundario a osteoartrosis que no responde a otros tratamientos.
Palabras clave: Gonalgia, osteoartrosis, radiofrecuencia, ablación, denervación, nervios geniculados
ABSTRACT
Introduction: The use of genicular nerve radiofrequency procedures to treat chronic knee pain due to osteoarthritis has surged in 2011, though many questions remain regarding anatomical targets, selection criteria, and evidence for effectiveness.
Materials and methods: An electronic search was performed from January 2011 to April 2020. Databases searched included PubMed®, Embase®, Google Scholar and Web of Science (WoS). The initial search found 106 articles. Thirty-three articles were taken for this review.
Results: After analyzing five open clinical trials, one cross-sectional study, four prospective observational studies, eight neuroanatomy studies, three retrospective studies, four clinical cases, two case series, three literature reviews and three randomized, double blind, controlled trials; we found genicular nerve radiofrequency achieves a pain reduction and functional improvement with a variable duration, between three and twelve months. There is no consensus regarding the neuroanatomy of the knee joint capsule, the location of the targets, the radiofrequency parameters used and the usefulness of diagnostic blocks.
Conclusion: More clinical trials are needed to standardize the parameters used and confirm the positive results of genicular nerve radiofrequency. Although there are few cases of adverse events associated with radiofrequency of the geniculate nerves, more studies are needed to support the safety of this technique and its long-term side effects in osteoarthritis knee pain management associated that do not respond to other previous medical treatments.
Key words: Knee pain, osteoarthritis, radiofrequency, ablation, denervation, genicular nerve
Recibido: 08-02-2021
Aceptado: 17-04-2021
Correspondencia: John Carlos Pérez Moreno
johncarlosperezmoreno@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La osteoartrosis (OA) es uno de los tipos más comunes de artritis en adultos, siendo a nivel mundial la principal causa de dolor musculoesquelético y discapacidad locomotora (1). La OA de rodilla es una de las principales causas de limitación para la marcha en la población de personas mayores en Europa; encontrando una prevalencia del 13,83 % de gonartrosis en España en mayores de 40 años (2).
El tratamiento de la OA está orientado a disminuir el dolor, aumentar la movilidad articular, reducir la discapacidad física, mejorar la calidad de vida, limitar la progresión del daño articular y fomentar la educación de los pacientes en el manejo de esta patología (3). Para conseguir estos objetivos terapéuticos se requiere la combinación de modalidades farmacológicas y no farmacológicas.
Dentro de las modalidades no farmacológicas encontramos uno de los pilares del tratamiento de la OA: los programas de fortalecimiento muscular, entrenamiento cardiovascular y ejercicios de fortalecimiento mental (como Tai Chi o Yoga), asociados a programas de control de peso basados en la dieta (1).
Con el tratamiento farmacológico debemos tener en cuenta las comorbilidades cardiovasculares (CV), gastrointestinales (GI) y la presencia de depresión. Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) se recomiendan inicialmente vía tópica, independientemente de las patologías asociadas que tenga el paciente. Si presenta comorbilidad GI asociada se deben usar COX-2 o AINE no selectivos, asociados a un inhibidor de la bomba de protones; si existe comorbilidad CV no se recomienda el uso de AINE. En caso de no controlar el dolor con AINE, podemos usar corticoides intrarticulares para un alivio del dolor a corto plazo (de cuatro a seis semanas) o ácido hialurónico intrarticular si se quiere conseguir un efecto analgésico a largo plazo (más allá de las doce semanas) con un perfil de seguridad favorable en caso requerir nuevas infiltraciones. Cuando existe depresión asociada se recomienda iniciar duloxetina. El tratamiento con paracetamol no se recomienda debido a la falta de eficacia y el riesgo de hepatotoxicidad. Tampoco se recomienda el uso de opioides orales o transdérmicos debido al escaso beneficio en esta patología y al riesgo de farmacodependencia (1). Si el dolor no se controla con el tratamiento instaurado, se debe considerar realizar una artroplastia total de rodilla (ATR) (3). Aunque tenemos que considerar que la ATR no garantiza el alivio total del dolor, ya que persiste el dolor severo hasta en un 15 % de los pacientes después de una ATR (4).
Hay determinados pacientes que por las comorbilidades que presentan son desestimados para reemplazo articular, y otros que no desean someterse a la intervención o están en lista de espera quirúrgica o tienen dolor persistente después de una ATR, a quienes se les debería ofrecer la posibilidad de un tratamiento intervencionista para controlar su dolor con la radiofrecuencia (RF) térmica de los nervios geniculados (NG) (5).
Antes de profundizar en la RF de los NG, recordemos los principios básicos de esta técnica. La señal de RF produce dos tipos de campos a nivel tisular: un campo eléctrico y un campo magnético. A 500 KHz un campo magnético es despreciable, siendo el campo eléctrico el origen de todos los efectos que se observan en la lesión producida por la RF. El campo eléctrico produce fuerzas en los iones y otras estructuras cargadas eléctricamente, generando movimientos iónicos, corrientes eléctricas, estrés de membranas y de subestructuras celulares. La corriente generada produce fricción iónica, calor e incremento de la temperatura, produciendo destrucción nerviosa por encima de 45 °C. Todos estos mecanismos, y no solo el aumento de la temperatura, tienen el potencial de producir cambios estructurales en la arquitectura del nervio cuando el campo eléctrico es lo suficientemente alto (6). También es importante conocer los factores que modifican el tamaño y la forma de la lesión generada por la RF, dentro de los cuales encontramos: diámetro de la aguja, temperatura alcanzada, duración de la radiofrecuencia térmica (RFT), longitud y proximidad de la punta activa del electrodo al tejido diana (7,8).
Desde el año 2011, cuando Choi y cols. (9) publicaron el primer ensayo clínico de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados (RFTNG) para el tratamiento del dolor crónico en la gonartrosis severa que no se controlaba con otras medidas conservadoras, se han publicado varios casos clínicos, estudios de neuroanatomía, sonoanatomía de la rodilla, y se vienen desarrollando nuevos ensayos clínicos. El objetivo de esta publicación es realizar una revisión de la neuroanatomía y de la literatura disponible de la radiofrecuencia de nervios geniculados para el tratamiento del dolor en la gonartrosis.
MATERIALES Y MÉTODOS
Realizamos una búsqueda electrónica desde enero de 2011 hasta abril de 2020 en PubMed®, Embase®, Google Académico y Web of Science (WoS) con las siguientes palabras clave: radiofrecuencia, ablación, denervación y nervios geniculados.
La búsqueda inicial encontró 106 artículos. Limitamos la búsqueda a publicaciones en inglés o español, descartamos comunicaciones a congresos, estudios de denervación con agentes químicos neurolíticos, estudios de radiofrecuencia intrarticular de rodilla, revisiones de técnicas quirúrgicas relacionadas con los nervios geniculados, uso de la RFTNG en el manejo del dolor postraumático o postquirúrgico (por ejemplo, en artroplastias de rodilla o artroscopias de rodilla) y casos clínicos que no aportaban información adicional.
RESULTADOS
Después de limitar la búsqueda inicial, obtuvimos 33 estudios para realizar la presente revisión bibliográfica: cinco ensayos clínicos abiertos, un estudio de corte transversal, cuatro estudios prospectivos observacionales, ocho estudios de neuroanatomía, tres estudios retrospectivos, cuatro casos clínicos, dos series de casos, tres revisiones de la literatura y tres ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciegos.
Neuroanatomía de la rodilla
Aunque hay un acuerdo general en que las ramas que inervan la cápsula articular de la rodilla provienen de los nervios femoral, ciático y obturador, no hay un consenso del origen y el número de ramas que inervan esta área (Tabla I). Para comprender la inervación de la cápsula articular de la rodilla, la dividimos en dos compartimentos: uno anterior y otro posterior (10). La inervación de la cápsula articular posterior se origina del nervio tibial y de la división posterior del nervio obturador (11,12). La inervación de la cápsula articular anterior (Figura 1) se divide en 4 cuadrantes (13,14): el cuadrante superolateral está inervado por los nervios del vasto lateral (NVL), vasto intermedio (NVI), geniculado superolateral (NGSL) y peroneo común (NPC). El cuadrante inferolateral recibe la inervación de los nervios geniculado inferolateral (NGIL) y peroneal recurrente (NPR). El cuadrante superomedial está inervado por los nervios del vasto medial (NVM), NVI y geniculado superomedial (NGSM). El cuadrante inferomedial recibe inervación del nervio geniculado inferomedial (NGIM) y en algunos casos de la rama infrapatelar del nervio safeno (RIPNS).
Tabla I. Inervación de la cápsula anterior de la rodilla
Fig. 1. Inervación de la cápsula anterior de la rodilla. A. Visión lateral. B. Visión anterior. C. Visión medial. Imagen tomada del artículo de Tran y cols. (13). Reproducido con la autorización de Philip Peng Educational Series.
En los diferentes estudios que usan la RFT para el control de dolor asociado a la gonartrosis no se abordan todas las ramas descritas (13,14). Los nervios que se bloquean y posteriormente se les realiza RFT son el NGSM, NGSL y NGIM porque distalmente tienen puntos de contacto constantes a nivel del fémur y de la tibia (10,14). El NGIL no se aborda dada su cercanía al nervio peroneo (15).
Radiofrecuencia de los nervios geniculados guiados por fluoroscopia
Para realizar una RFTNG guiados por fluoroscopia necesitamos una visión anteroposterior (AP) y lateral de la rodilla (Figura 2). Primero ubicamos al paciente en posición supina con una almohada debajo de la fosa poplítea (para que esté más cómodo) (16). Después de realizar asepsia y antisepsia de la rodilla, procedemos a ubicar los NG (Tabla II). El NGSL se encuentra avanzando la aguja de RFT hacia la confluencia de la diáfisis femoral lateral con el cóndilo femoral lateral en una visión AP y en un punto medio del fémur en una visión lateral. El NGSM se localiza avanzando la aguja hacia la confluencia de la diáfisis femoral medial con el cóndilo femoral medial en una visión AP y en un punto medio del fémur en una visión lateral. Por último, el NGIM se localiza avanzando la aguja hacia la confluencia de la diáfisis tibial medial con el epicóndilo tibial en una visión AP y en un punto medio de la tibia en una visión lateral (16,17).
Fig. 2. Proyección AP y lateral donde se observan las dianas terapéuticas usando fluoroscopia. Imagen tomada del artículo de Choi y cols. (9). Reproducido con la autorización de Jin Woo Shin.
Tabla II. Localización de los nervios geniculados guiados por fluoroscopia
Es muy importante tener una buena visión AP y lateral. En la proyección AP, la articulación tibiofemoral debe tener una anchura similar a ambos lados de la rodilla con el interespacio abierto (9). En la proyección lateral, debe existir una correcta superposición de ambos cóndilos femorales para realizar un bloqueo satisfactorio de los NGSM y NGSL (18).
La mayoría de autores toman las referencias descritas previamente para localizar estos nervios por fluoroscopia, excepto Fonkoué y cols. (18), quienes encuentran que las dianas terapéuticas del NGSM y NGSL (en una visión lateral) se encuentran en la unión del borde superior de sus respectivos cóndilos femorales con la corteza posterior de la diáfisis del fémur, y no en la mitad del espesor del fémur, como se describe clásicamente (9,10,13).
Dado que el éxito de la RFT de los nervios geniculados depende de la correcta ubicación de la punta de la aguja de RF (lo más cerca que se pueda al nervio), Know y cols. (17) demostraron con imágenes de resonancia magnética que los puntos que se usan clásicamente en fluoroscopia para la ablación de los tres nervios geniculados (NGSM, NGSL y NGIM) son correctos. Observaron que los NG pasan por la intersección formada por la línea diafisiaria y metafisiaria del fémur distal o de la tibia proximal (NGSL 92 %, NGSM 88 % y NGIM 100 %).
Después de ubicar la aguja de RFT (22G de 100 mm con punta activa de 10 mm) en los puntos deseados, procedemos a confirmar la posición del nervio utilizando un estímulo sensitivo a 50 Hz; el umbral de estimulación sensorial con el cual el paciente percibe una parestesia o dolor debe ser menor a 0,6 V. Luego confirmamos la ausencia de fasciculaciones en la extremidad inferior usando una estimulación motora a 2 Hz con 2,0 V. Finalmente se administra 2 ml de lidocaína al 2 % o mepivacaína al 2 % en cada nervio, y se inicia la RFT a 80 °C durante 90 segundos (9,14).
Aunque la mayoría de los estudios realizados toman como referencia un umbral sensitivo menor a 0,6 V, algunos autores como Iannaccone y cols. (15) usaron un umbral de estimulación sensitivo más bajo (0,15 V) para optimizar la posición de la aguja con buenos resultados hasta los seis meses después de la RF. Desafortunadamente no encontramos estudios que comparen diferentes umbrales de estímulo sensitivo y su efecto en la duración de la analgesia proporcionada por la RF.
Radiofrecuencia de los nervios geniculados guiados por ecografía
Aún no está claro qué método de imagen es superior como guía para realizar RFTNG, pero hay autores, como Kim y cols. (16), que concluyen que la ecografía podría ser el instrumento de elección. En su estudio no encontraron diferencias en la eficacia del bloqueo de nervios geniculados (BNG) al realizarlo de forma ecoguiada o guiada con fluoroscopia. Estos autores localizaron de forma ecoguiada los nervios geniculados y posteriormente realizaron imágenes con fluoroscopia más contraste, demostrando que las dianas para realizar el BNG se localizaban de forma similar independientemente del método de imagen usado. El alivio del dolor, la mejoría funcional usando la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster’s Universities Osteoarthitis Index) y la seguridad fue similar en ambos grupos (16).
Para lograr una correcta ubicación de las referencias anatómicas por ultrasonido debemos colocar al paciente en posición supina con la rodilla flexionada y una almohada debajo de la fosa poplítea (14,16,19). Después de realizar asepsia/antisepsia de la rodilla, colocación de campos quirúrgicos y de la funda estéril del transductor lineal de alta frecuencia, procedemos a ubicar el NGSM (Figura 3). Colocando la sonda en un plano coronal sobre la cara interna de la rodilla, la deslizamos en sentido craneal hasta visualizar la unión de la metáfisis con la diáfisis femoral y la arteria/nervio geniculado superomedial (ANGSM), usualmente están localizados cerca al periostio del fémur (en caso de no encontrar esta estructura neurovascular, se toma como referencia la unión de la metáfisis y la diáfisis femoral). Después se marca en la piel el punto medio del transductor que corresponde a la ANGSM y se gira el transductor para ubicarlo en el plano transversal o axial para visualizar la ANGSM en eje corto (si no es posible la visualización de esta estructura, confirmar que estamos a un 50 % de la profundidad del fémur). En este corte transversal se avanza la aguja de RFT en plano desde anterior a posterior hacia la ANGSM o hasta una profundidad del 50 % del espesor del fémur. Finalmente se vuelve a girar el transductor 90°, dejándolo en un plano coronal para comprobar que la punta de la aguja está cerca de la ANGSM o de la unión de la metáfisis y la diáfisis femoral (14,16,19).
Fig. 3. Sonoanatomía y técnica para realizar el bloqueo del nervio geniculado superomedial (NGSM). El transductor se ubica en el eje largo distal del fémur y una vez que se tenga la posición del NGSM (asteriscos), se gira la sonda 90 grados para obtener una visión en eje corto del fémur (no olvidar mantener la misma profundidad a la que encontramos el NGSM en el eje largo). VM: vasto medial.
Para ubicar al NGIM (Figura 4) colocamos el transductor en un plano coronal sobre la cara interna de la rodilla, lo deslizamos en sentido caudal hasta identificar la unión de diáfisis con la metáfisis tibial y la arteria/nervio geniculado inferomedial (ANGIM), y repetimos los mismos pasos que usamos para el NGSM. En caso de no encontrar la ANGIM, la referencia que se tomará será la profundidad del 50 % del espesor de la tibia (14,16,19).
Fig. 4. Sonoanatomía y técnica para realizar el bloqueo del nervio geniculado inferomedial (NGIM). El transductor se ubica en el eje largo proximal de la tibia e identificamos el paquete vasculonervioso del NGIM (flecha) justo debajo ligamento colateral medial (puntas de flechas). Luego se gira la sonda 90 grados para obtener una visión en eje corto de la tibia (no olvidar mantener la misma profundidad a la que encontramos el NGIM en el eje largo).
Para ubicar el NGSL, el paciente debe estar en posición supina con el miembro inferior en rotación interna, consiguiendo una buena exposición de la cara lateral del muslo. Colocamos el transductor lineal en un plano coronal sobre la cara lateral de la rodilla, lo deslizamos en sentido craneal hasta visualizar la unión de la metáfisis con la diáfisis femoral y la arteria/nervio geniculado superolateral (ANGSL), y repetiremos los mismos pasos que usamos para el NGSM (14,16,19).
Después comprobamos que el umbral de estímulo sensitivo a 50 Hz que desencadene una parestesia o dolor sea menor de 0,6 V, y para evitar daño de nervios motores no debe existir fasciculaciones del miembro inferior con un estímulo motor a 2 Hz con 2,0 V. Si todo está correcto, administramos 2 ml de lidocaína al 2 % o mepivacaína al 2 % en cada nervio y procedemos a realizar la RFT a 80 °C durante 90 segundos (9,14).
En nuestra revisión encontramos otras referencias anatómicas que nos pueden ayudar a localizar los nervios geniculados. Yasar y cols. (20) identificaron que el NGSM se localiza un centímetro anterior al tubérculo aductor, el NGIM se localiza en el punto medio entre el pico del epicóndilo tibial medial y el inicio de la inserción de las fibras del ligamento colateral medial sobre la tibia.
Teniendo en cuenta las ventajas/desventajas de cada método de imagen (Tabla III) y las particularidades de cada paciente, debemos escoger la mejor herramienta a la hora de realizar el bloqueo o la RFT de los nervios geniculados.
Bloqueo de los nervios geniculados previo a la radiofrecuencia térmica
Tabla III. Ventajas de desventajas de fluoroscopia vs. ecografía. BNG (bloqueo de los nervios geniculados)
Aunque la mayoría de los estudios de RFT de los geniculados tienen previamente un bloqueo diagnóstico positivo (descrito como una mejoría mayor al 50 % del dolor basal) usando diferentes dosis de anestésico local: 2 ml de lidocaína 2 % (9,16,21), 1 ml de bupivacaína 0,5 % (15), 1 ml de lidocaína 2 % (22); se habla de posibles falsos positivos (22), al considerar que 2 ml es un volumen elevado para anestesiar los nervios pudiendo comprometer la selectividad del bloqueo (14). Incluso hay autores que consideran que 0,5 ml también puede llevar a tener falsos positivos (23); otros consideran que los bloqueos previos a la RFT no mejoran la tasa de éxito después de la ablación (22).
Por otro lado, el papel de los corticoides asociados a los anestésicos locales en el BNG en el tratamiento del dolor crónico de la OA continúa siendo controvertido. Kim y cols. (21) realizaron un estudio comparativo inyectando 2 ml de una mezcla de 6 ml de lidocaína al 2 % con 20 mg de triamcinolona vs. 2 ml de lidocaína 2 % en cada nervio, encontrando que el efecto analgésico en el grupo de triamcinolona con lidocaína se mantenía dos semanas más en comparación con el uso de lidocaína. Estos autores consideran que los efectos secundarios de los corticoides (alopecia, atrofia cutánea, supresión de cortisol, intolerancia a la glucosa y pérdida de la densidad ósea) no compensa el corto periodo de analgesia adicional que reciben los pacientes.
En nuestra revisión encontramos un estudio (24) que documentó que los corticoides son tan efectivos como la radiofrecuencia de los nervios geniculados a los 6 meses de seguimiento, pero tenemos que resaltar que la dosis que usaron en este estudio fue tres veces superior a la que usó Kim y cols. (21). Podríamos catalogar este resultado como un efecto analgésico sistémico en lugar de un efecto local.
Aunque los bloqueos diagnósticos han generado controversia, de momento no existe evidencia suficiente para desaconsejar su uso. De hecho, es importante realizarlos para descartar dolores referidos a esta articulación.
Eficacia de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados
El primer estudio que documentó una mejoría del dolor en los pacientes después de una RFT de los nervios geniculados (NGSM, NGSL y NGIM) fue realizado por Choi y cols. (9). Observaron una reducción del dolor mayor al 50 % en la primera, cuarta y duodécima semana (59, 65 y 59 %, respectivamente) (Tabla IV).
Tabla IV. Eficacia de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados
Posteriormente se desarrollaron otros estudios que observaron que la reducción del dolor se podía mantener incluso hasta un año. Iannaccone y cols. (15) encontraron no solo una mejoría del dolor a los tres meses en el 67 % de los pacientes, sino un mantenimiento de este alivio en el 95 % de los pacientes hasta los seis meses. Santana y cols. (14) observaron una mejoría del dolor al mes en el 88 % y a los seis meses en el 64 % de los pacientes estudiados. Sin embargo, este beneficio disminuyó progresivamente después de los seis meses, encontrando que al año un 32 % de los pacientes mantenían una mejoría del dolor, sin llegar al nivel de dolor que presentaban previo a la RFT.
Aunque la disminución en la escala del dolor es uno de los parámetros más importantes para valorar la efectividad de la RFTNG, no debemos olvidar cuantificar otros valores que también nos informan de la eficacia de la ablación de los nervios geniculados como son: una mejoría de la capacidad funcional, una buena satisfacción de los pacientes y una disminución en el consumo de analgésicos. El-Hakeim y cols. (25) compararon la RFTNG con el tratamiento analgésico oral convencional, encontrando no solo una mejoría estadísticamente significativa en el alivio del dolor, sino también una mejoría en la calidad de vida usando la escala WOMAC y una buena satisfacción de los pacientes hasta los seis meses de seguimiento. Sin embargo, este trabajo se ve limitado al no tener un bloqueo pronóstico previo a la RFTNG y al no ser un estudio doble ciego. Konya y cols. (26) no solo encuentran una mejoría de la calidad de vida en el 79 % de los pacientes, sino también una disminución de la EVA a 2 puntos a los seis meses asociado a una disminución en el uso de AINE en el 40 %, logrando el abandono de los mismos en un 50 %.
Otra población que se puede beneficiar de la RFTNG son los pacientes que presentan dolor después de una ATR. Protzman y cols. (27) describieron por primera vez el alivio del dolor y la mejoría de la calidad de vida después de usar RFTNG guiada por ultrasonido y comprobada por fluoroscopia en un paciente con gonalgia persistente después de una ATR. Qudsi-Sinclair y cols. (24) confirmaron estos hallazgos en un ensayo clínico con 28 pacientes que presentaban gonalgia refractaria al tratamiento médico después de una ATR; la máxima mejoría la lograban a los tres meses, posteriormente presentaban un descenso progresivo de su efecto analgésico sin perderlo totalmente hasta el año de seguimiento.
También es importante conocer los factores predictores de éxito o fracaso de la RFTNG. Dentro de los factores que favorecen un éxito de la técnica se encuentran: osteoartrosis del compartimento medial con dolor concordante, bloqueos pronósticos previos, lesiones grandes y/o múltiples. Dentro de los factores que predicen un fracaso de la técnica están: enfermedad con una carga importante que genere una gran discapacidad, cirugía previa, uso de opioides, sintomatología de dolor difuso (fibromiálgicos) y antecedente de enfermedad psiquiátrica (28).
Los estudios mencionados muestran que la RFTNG es una técnica eficaz (en la mayoría de los pacientes hasta los 6 meses) al disminuir la EVA, aumentar la funcionalidad, disminuir la dosis de analgésicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con gonartrosis.
Complicaciones y efectos secundarios de la RFT de los nervios geniculados
En nuestra revisión no encontramos ningún paciente que presentara debilidad o neuralgia persistente después de la RFTNG (15,25,26). Encontramos publicados un caso de una quemadura de tercer grado sobre el área donde se ubicaba el NGIM (29) y otro caso de una artritis séptica de rodilla después de realizar esta técnica intervencionista (30) (Tabla V).
Tabla V. Complicaciones y efectos secundarios de la RFT de los nervios geniculados
Kim (31) realizó una revisión de las complicaciones vasculares de las arterias geniculadas descritas en la literatura quirúrgica. La complicación más frecuente fue la formación de pseudoaneurismas (principalmente después de sinovectomías abiertas, menisectomías, artroscopias y artroplastias totales de rodilla), otras complicaciones encontradas fueron: fístulas arteriovenosas, hemartrosis y osteonecrosis de la rótula. Afortunadamente estas complicaciones quirúrgicas no están descritas después de RFTNG, pero no quiere decir que no exista riesgo de lesión vascular. De hecho, está descrito un caso clínico de un hematoma que se trató de forma conservadora después de una RFTNG (32).
En general podemos decir que la RFTNG es segura y el riesgo de presentar una complicación mayor asociada es muy baja.
DISCUSIÓN
La OA es un problema de salud pública con un importante impacto económico a nivel global que puede empeorar en los próximos años debido al aumento de la expectativa de vida y obesidad en nuestra población. Para ayudar a contrarrestar el impacto de esta patología debemos conocer las indicaciones de técnicas mínimamente invasivas como la RFTNG; los candidatos a esta técnica intervencionista son: pacientes con OA grado 3-4 de la clasificación de Kellgren-Lawrence con un dolor moderado a severo y fracaso del tratamiento conservador, pacientes con persistencia del dolor después de una ATR y pacientes no candidatos a cirugía por comorbilidad importante o rechazo a la intervención quirúrgica (33).
La evidencia sugiere que la RFTNG es efectiva y segura. Está demostrado que la RFTNG reduce el dolor asociado a la gonartrosis hasta los seis meses, momento a partir del cual empieza a verse una disminución progresiva del efecto de la RFT (14). En nuestra revisión solo encontramos tres casos clínicos que documentan complicaciones asociadas a esta técnica, por lo que podríamos pensar que es una técnica segura siguiendo las recomendaciones generales del intervencionismo en dolor.
Tanto la analgesia como la relajación muscular obtenida con la ablación de los nervios geniculados puede contribuir a una mejoría de la funcionalidad mecánica de la articulación, permitiendo un fortalecimiento efectivo gracias a la ausencia del dolor durante la rehabilitación (14). Este logro es muy importante, ya que la rehabilitación es uno de pilares del manejo de los pacientes con OA.
Una de las principales bases de la anestesia regional y del intervencionismo en dolor crónico es tener un buen conocimiento de la anatomía para interpretar correctamente las imágenes que nos ayudan a bloquear las estructuras nerviosas deseadas.
Aunque no hay consenso con relación al origen y número de ramas que inervan la capsula de la rodilla, sí hay un acuerdo en la ubicación distal de los nervios geniculados (principalmente NGSM, NGSL y NGIM) al estar en estrecho contacto con el periostio de la tibia y el fémur (9,10), permitiendo usar estas zonas como dianas terapéuticas en nuestra práctica clínica. Sin embargo, hay trabajos de anatomía, como el de Fonkoué y cols. (18), que no están de acuerdo con las referencias anatómicas clásicas para realizar la RFT de los NGSL y NGSM, concluyendo que existe la necesidad de revisar las referencias clásicas para tener más precisión en la ablación por RFT de estos nervios. Algunos autores consideran que Fonkoué y cols. no deberían hacer este tipo de conclusiones porque el estudio realizado no es comparativo (34).
A favor de las dianas clásicas tenemos estudios como el de Know y cols. (17) donde se demostró con imágenes de resonancia magnética que los puntos que se usan clásicamente en fluoroscopia para la ablación de los tres nervios geniculados (NGSM, NGSL y NGIM) son correctos. Además, no debemos olvidar que la mayoría de los estudios clínicos se han hecho con las referencias anatómicas clásicas, corroboradas posteriormente por importantes estudios de anatomía de la capsula articular de la rodilla (10,13). Los resultados de la RFT de todos estos estudios han sido favorables: la mayoría de los casos encontraron una mejoría del dolor hasta los seis meses y en algunos casos este beneficio se mantuvo hasta el año de seguimiento.
A pesar que la fluoroscopia es la guía radiológica más usada en la literatura, vemos que la ecografía toma cada vez más peso y son varios los autores que proponen el uso de ultrasonidos como método de elección para realizar BNG (16,19). Los autores concluyen que la utilización del ultrasonido es ideal, dado que hay una alta variabilidad en el recorrido de los nervios geniculados como muestran los estudios de anatomía (12) y además que se elimina el riesgo de radiación y lesión de las arterias geniculadas (19,31). Otra razón para usar ecografía son los pacientes con gonalgia persistente después de una ATR, porque el recorrido de los nervios geniculados puede cambiar después de la cirugía, siendo impredecible su ubicación después de la reinervación (31).
En nuestra revisión encontramos que los corticoides asociados a los anestésicos locales en el BNG para tratamiento del dolor crónico son efectivos, pero su efecto es por un corto periodo de tiempo (21). Deberíamos realizar un análisis del riesgo/beneficio antes de administrar corticoides en el BNG, teniendo en cuenta que la RFT mantiene un mayor periodo de analgesia. Podría ser preferible realizar una RFT previo BNG positivo con anestésico local como único agente. Sin embargo, el BNG diagnóstico se empieza a cuestionar, existiendo planteamientos en la necesidad de redefinir los criterios de selección antes de la RFTNG (28), teniendo en cuenta el número de falsos positivos que tiene esta prueba (23) y que para algunos autores un bloqueo positivo no es un factor pronóstico del éxito de la RFT (22).
El tamaño de la lesión que genera la RFTNG no solo depende de la distancia a la que nos encontremos del nervio, sino también de la duración de la RFT, la temperatura programada y la longitud de la punta activa. En los estudios que usan RFTNG no hay una estandarización de los parámetros, por ejemplo, la longitud de la punta activa varía entre 5-10 mm, la temperatura entre 60-80 °C y la duración del procedimiento varía entre 90-270 segundos. Esta variabilidad puede llevar a cambios en los resultados clínicos y la eficacia a largo plazo de la RFT (26). En futuros ensayos clínicos se debería investigar cuáles son los parámetros ideales.
Merece la pena comentar que la mejoría clínica es mayor en los estudios que se han realizado con radiofrecuencia fría (RFF) (22,35), probablemente por el mayor tamaño de la lesión esférica que genera la aguja de RFF que podría abarcar un mayor número de ramas sensitivas (Figura 5). De hecho, Tran y cols. (13) plantean realizar técnicas con RFT bipolar basados en sus estudios de anatomía, donde no solo se realiza una ablación de las ramas sensitivas de los NGSM y SL, sino también de las ramas medial y lateral del nervio del vasto intermedio. En nuestra revisión solo encontramos un estudio donde se compara la RFT monopolar con la bipolar, sin mostrar diferencias en la duración del alivio del dolor (36).
Fig. 5. Los tres tamaños de lesiones de radiofrecuencia (RF) más comúnmente usados (RF térmica. RF bipolar. RF fría). Imagen tomada del artículo de Franco y cols. (10). Reproducido con la autorización de Carlo D. Franco.
Encontramos estudios que usan radiofrecuencia pulsada (RFP) a 42 °C durante 5 minutos en cada nervio geniculado con buenos resultados, disminuyendo el valor de la escala WOMAC y de la EVA, sin complicaciones o efectos secundarios (37,38). Este tipo de RF tiene la ventaja de no producir una lesión nerviosa que pueda llevar a artropatía neuropática o articulación de Charcot y dolor neuropático secundario; siendo recomendada en la población que no presente una gonartrosis muy avanzada. Sin embargo, para algunos autores el uso de RFP en esta patología carece de base científica, dado que el tipo de dolor asociado a la gonartrosis no es neuropático, siendo menos efectiva que el uso de RFT, y el beneficio mostrado de la RFP puede ser un efecto placebo (28). Creemos que para establecer cuál es el papel de la RFP de los nervios geniculados, es importante realizar ensayos clínicos que comparen las diferentes técnicas y poder sacar conclusiones basados en una fuerte evidencia científica.
Finalmente, hay autores que realizan RFT sobre otros nervios como el suprapatelar (19) y el infrapatelar (39) que están descritos en los estudios de anatomía (12,18), siendo interesante incluirlos en futuros ensayos clínicos para valorar si existe una mejoría del dolor y una mayor seguridad con la ablación de estos nervios.
CONCLUSIONES
Se necesitan más ensayos clínicos que confirmen los resultados positivos de los trabajos realizados con radiofrecuencia de los nervios geniculados. También se necesitan más estudios que estandaricen los parámetros y los criterios de selección utilizados en la radiofrecuencia de estos nervios con el fin de conseguir muestras más homogéneas en futuros estudios.
Aunque existen pocos casos de eventos adversos asociados a la radiofrecuencia de los nervios geniculados, necesitamos más trabajos que respalden la seguridad de esta técnica y sus efectos secundarios a largo plazo en el tratamiento de dolor de pacientes con gonartrosis que no responden a otros tratamientos médicos previos, o que incluso continúan con dolor incapacitante después de una artroplastia total de rodilla.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA